近期，我中心收到國家藥品不良反應監(jiān)測中心告知的一例監(jiān)護設(shè)備在使用過程中報警可能存在缺陷的可疑不良事件報告：醫(yī)護人員在搶救其他病人時，在未聽到監(jiān)護設(shè)備報警音的情況下，突然發(fā)現(xiàn)另一患者出現(xiàn)缺氧癥狀，同時見監(jiān)護設(shè)備上血氧飽和度低于50%，血氧飽和度數(shù)值跳動報警，但未聽到設(shè)備報警音，認為該監(jiān)護設(shè)備報警缺陷。
經(jīng)調(diào)查和專家討論，認為主要原因是：監(jiān)護設(shè)備報警級別設(shè)置較低，致使報警音音量不高，間隔較長，在醫(yī)護人員忙于搶救其他病人等精神高度集中的情況下，難以及時發(fā)現(xiàn)監(jiān)護設(shè)備報警。針對這一情況我中心提醒醫(yī)護人員在使用監(jiān)護設(shè)備時應注意以下問題：
1、監(jiān)護設(shè)備是重要的監(jiān)護儀器，為達到良好的監(jiān)護報警功能，一般設(shè)置了報警音、報警燈、數(shù)值跳動等多種聲光報警方式。由于醫(yī)護人員無法實時觀察監(jiān)護儀，報警音報警至關(guān)重要。
2、根據(jù)報警設(shè)置的不同等級，監(jiān)護設(shè)備的報警聲音和報警時間間隔不同，中低級別的報警聲音較小，時間間隔較長，某些監(jiān)護設(shè)備的報警間隔長達30秒。在某些特殊情況下（如：同時搶救多名患者、多臺監(jiān)護設(shè)備集中報警），如果醫(yī)護人員未聽到監(jiān)護設(shè)備的第一次報警，由于存在報警音間隔，可能導致無法及時發(fā)現(xiàn)報警，存在嚴重風險。
3、醫(yī)護人員應在使用時充分了解監(jiān)護設(shè)備的報警特點，尤其是初次使用監(jiān)護設(shè)備的醫(yī)護人員，應當學習了解監(jiān)護設(shè)備使用的基本要求，尤其報警的設(shè)置和報警的體現(xiàn)形式，可根據(jù)患者情況、臨床環(huán)境等及時調(diào)整報警級別，不能盲目的選用廠家的出廠設(shè)置。
4、使用監(jiān)護設(shè)備時，不能完全依靠監(jiān)護設(shè)備的聲音報警功能，應當同時關(guān)注其它報警形式（光、字體），同時應當密切關(guān)注病人的實際情況，避免監(jiān)護設(shè)備不能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化的風險。
（轉(zhuǎn)自廣東省藥品監(jiān)督管理局）
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