2019年6月10日，韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司在樂昌市世紀嘉園工地內(nèi)發(fā)生一起一般起重傷害事故，造成一人死亡。死者為許庚平，男，漢族，39歲，廣東省仁化縣紅山鎮(zhèn)人，公民身份號碼為4402241980*******5。該事故造成的直接損失約300萬元。
為盡快查清事故發(fā)生的原因，依法追究有關(guān)責任者的責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，樂昌市人民政府于2019年6月14日成立了韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司“6·10”一般起重傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由市委常委、常務(wù)副市長黃藝坤同志任組長，成員由市應(yīng)急管理局、市監(jiān)察委、市住建管理局、市公安局、市人社局、市總工會、樂城街道辦事處等單位有關(guān)人員組成。
事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘測、查閱資料和綜合分析等方式，查明了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡及經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出來的突出問題和教訓(xùn)，提出了加強和改進工作的措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、基本情況
（一）工程基本概況
“世紀嘉園1-7棟及地下室”工程項目建設(shè)地址位于樂昌市樂城街道工業(yè)大道31號，由樂昌市世紀嘉園房地產(chǎn)開發(fā)有限公司投資興建，廣東富信建設(shè)管理有限公司監(jiān)理，樂昌市第三建設(shè)工程有限公司施工。該工程為框剪結(jié)構(gòu)/地下一層、地上22-28層，建筑平面呈長方形，建筑物總高度70.6-85.8m，屬高層住宅建筑，工程建設(shè)規(guī)模104973.74m2（其中地上面積：89261.19 m2、地下面積：15712.55 m2），合同價格16459.88萬元人民幣，于2018年12月8日取得原樂昌市住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局發(fā)放的建設(shè)工程施工許可證（編號：440281201812080101）。
（施工工地平面布置圖及墜落物件示意圖）
（二）涉事相關(guān)單位情況
1、韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司（以下簡稱“寶鐵公司”）。成立于2009年10月29日，統(tǒng)一社會信用代碼為91440200696433866J，經(jīng)營范圍為建設(shè)工程設(shè)備租賃、銷售、安裝、維修；銷售：五金產(chǎn)品、建筑材料（危險化學(xué)品除外）；建筑工程施工；工程管理服務(wù)；建筑勞務(wù)分包等。寶鐵公司于2017年12月8日取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，證書編號為D344017467，有限期至2021年5月27日，資質(zhì)類別及等級為起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包貳級；于2018年9月3日取得安全生產(chǎn)許可證，編號為（粵）JZ安許證字〔2018〕061618延，有限期至2021年9月3日，許可范圍為建筑施工。寶鐵公司主要負責人和技術(shù)負責人為衷誠寶，法定代表人為鄭婉萍。2018年10月8日至11月28日，寶鐵公司與樂昌市第三建設(shè)工程有限公司分別簽訂建筑起重工程專業(yè)分包合同和建筑起重設(shè)備安全管理補充協(xié)議書、建筑起重設(shè)備維保勞務(wù)承包合同、建筑起重設(shè)備工程安拆專業(yè)分包合同，明確雙方責任和安全職責。
2、樂昌市第三建設(shè)工程有限公司（以下簡稱“三建公司”）， 是“世紀嘉園1-7棟及地下室”工程項目的施工總承包單位。成立于2002年8月15日，統(tǒng)一社會信用代碼為9144028119191132B，經(jīng)營范圍為房屋建筑、維修；土石方工程；室內(nèi)、外裝修；裝修工程；水電安裝。三建公司于2018年9月21日取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，證書編號為D244118787，有限期至2021年8月24日，資質(zhì)類別及等級為建筑工程施工總承包貳級；于2017年6月22日取得安全生產(chǎn)許可證，編號為（粵）JZ安許證字〔2017〕061411延，有限期至2020年6月22日，許可范圍為建筑施工。三建公司法定代表人為李威，“世紀嘉園1-7棟及地下室”工程項目負責人為李小龍。
3、廣東富信建設(shè)管理有限公司（以下簡稱“富信公司”）， 是“世紀嘉園1-7棟及地下室”工程項目的監(jiān)理單位。成立于2009年11月4日，統(tǒng)一社會信用代碼為91440112696913309C，經(jīng)營范圍為專業(yè)技術(shù)服務(wù)業(yè)：工程監(jiān)理服務(wù);工程建設(shè)項目招標代理服務(wù);工程造價咨詢服務(wù);工程技術(shù)咨詢服務(wù);工程項目管理服務(wù);工程施工總承包;編制工程概算、預(yù)算服務(wù);工程結(jié)算服務(wù);房屋建筑工程設(shè)計服務(wù);市政工程設(shè)計服務(wù);房屋建筑工程施工;市政公用工程施工;投資咨詢服務(wù);政府采購咨詢服務(wù)。富信公司于2018年6月12日獲得房屋建筑工程監(jiān)理甲級資質(zhì)，有效期至2023年6月12日。富信公司法定代表人為鄧沛強，“世紀嘉園1-7棟及地下室”工程項目的總監(jiān)理工程師為陳志雄，專業(yè)監(jiān)理工程師為姜少良。
（三）塔式起重機（以下簡稱“塔吊”）情況
該工程使用的塔吊屬于韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司，發(fā)生倒塌的事故塔吊安裝于1#樓東側(cè)，日常工作是為1#、2#、4#樓吊運建筑材料。根據(jù)現(xiàn)場勘查情況，該塔吊共安裝四道附墻，安裝高度為106.4m，總共38個標準節(jié)，第四道附著以上自由端高度為28.6m。事故發(fā)生后，事故塔吊起重臂、平衡臂、塔帽、過渡節(jié)、回轉(zhuǎn)支承、起升機構(gòu)、頂升套架以及最后一道附著以上所有標準節(jié)全部墜落在地面上且嚴重損毀。
根據(jù)事故塔吊的出廠《產(chǎn)品合格證》顯示，該塔吊制造單位為江西中天機械有限公司，型號為QTZ63(TC5612),出廠編號為0912393，產(chǎn)權(quán)備案編號：粵F-T00095，出廠日期2009年12月，塔基最大額定起重量為3T（a=2倍率），起重臂工作幅度為56m，其最大幅度額定起重量為1.2T。
（1#塔吊產(chǎn)品合格證及設(shè)備信息）
2019年6月11日，廣東省眾智檢驗檢測有限公司受 韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司“6·10”一般起重傷害事故調(diào)查組委托，對事故塔吊進行技術(shù)鑒定，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，塔吊電箱內(nèi)部分接線端子上控制線路有多處短接線，結(jié)合事故調(diào)查組對塔吊司機的詢問筆錄，事故塔吊在日常工作中就存在人為短接控制線路的現(xiàn)象，人為短接一些控制線路會導(dǎo)致力矩限制器和起重量限制器失效。
（電箱內(nèi)人為短接線路圖）
根據(jù)現(xiàn)場勘測情況，可推斷出事故發(fā)生時變幅小車位置大概在50-52m，塔吊說明書指出，該幅度相應(yīng)的額定載荷為1.41-1.33T。事故當日作業(yè)時，塔吊正在用0.85m3的料斗吊運混凝土（混凝土密度約為2400Kg/m3），混凝土加吊斗自重2.1T左右，遠超額定荷載1.41-1.33T。結(jié)合事故調(diào)查組對塔吊司機的詢問筆錄，事故塔吊在相當長的一段時間內(nèi)，存在超負荷運載的現(xiàn)象。
根據(jù)事故調(diào)查組對該項目的相關(guān)資料的調(diào)查，2019年6月3日，市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局和市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督站在綜合指導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)1#塔吊未辦理使用登記手續(xù)，針對這項問題，市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局和市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督站對三建公司下達了停用通知書（樂安監(jiān)停字〔2019〕第011號），責令三建公司停止使用1#塔吊，停用通知書由項目負責人李小龍和專業(yè)監(jiān)理工程師姜少良簽字確認。
根據(jù)事故調(diào)查組對事故相關(guān)人員的詢問筆錄，1#塔吊的操作司機應(yīng)為鄭友平（身份號碼4326211963*******6），而事故當日1#塔吊的操作司機是許庚平，經(jīng)調(diào)查核實，許庚平未取得建筑起重機械司機的特種作業(yè)操作證，屬于無證上崗且頂崗作業(yè)。
（四）事故現(xiàn)場情況
事故塔吊整體倒塌情況。塔吊自最高一道附著以上整體倒向北側(cè)2#樓方向，塔身從最高一道附著以上約400mm處斷裂，標準節(jié)螺栓連接套處母材斷裂導(dǎo)致上部分整體結(jié)構(gòu)傾覆墜落至地面，最高一道附著以上標準節(jié)司機室、塔帽墜落在2#樓東側(cè)，起重臂整體呈對折裝散落。平衡臂連同平衡重塊墜落在2#樓負一層；變幅小車架脫落在2#樓24層樓面上；料斗墜落在2#樓北側(cè)圍墻外路邊，后被工作人員搬回施工工地上；吊鉤甩落在1#樓和2#樓之間正東方向。
（事故塔吊整體倒塌起重臂墜落情況圖）
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2019年6月10日10時20分左右，“世紀嘉園1-7棟及地下室”工程項目施工現(xiàn)場，事故塔吊對 2#樓25層進行結(jié)構(gòu)柱混凝土澆筑作業(yè)。塔吊司機許庚平操作1#塔吊在1#樓南側(cè)（距塔機約45米）地面處吊一料斗混凝土，向左回轉(zhuǎn)，料斗高過 4#樓后向 2#樓回轉(zhuǎn)，當起重臂回轉(zhuǎn)至2#樓上空時，因需在 2#樓面（距塔機約 49m 左右）澆注混凝土，起升料斗高度超過4#樓后，由右向左方向回轉(zhuǎn)。當起重臂回轉(zhuǎn)至2#樓上方后，塔機司機操作變幅小車從45米幅度向增大幅度方向運行，此時，塔機發(fā)出一聲巨響，塔機整體向起重臂方向傾斜，隨后發(fā)生倒塌事故。
（二）事故應(yīng)急救援情況
1、信息接報及響應(yīng)情況
6月10日10時20分左右，事故發(fā)生后，施工工地現(xiàn)場管理人員立即撥打了110報警電話和120急救電話。10時35分左右，救護車抵達事故現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)護人員對許庚平身體的勘驗，確認許庚平當場死亡；10時45分左右，公安部門工作人員抵達現(xiàn)場，查看了死者情況后，在現(xiàn)場周圍拉起了警戒線做現(xiàn)場保護，同時進行現(xiàn)場取證。
10時43分，三建公司向?qū)俚毓芾聿块T樂城街道辦事處報告了事故情況，樂城街道辦事處接報后立即組織工作人員趕赴現(xiàn)場。11時左右，三建公司向行業(yè)主管部門樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局報告了事故情況，樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局立即組織工作人員趕赴現(xiàn)場，了解事故相關(guān)情況。11時30分，樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局將事故基本情況報告至韶關(guān)市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局和樂昌市應(yīng)急管理局。樂昌市應(yīng)急管理局接報后，立即將事故報告給樂昌市人民政府和韶關(guān)市應(yīng)急管理局，同時組織應(yīng)急綜合股和安全生產(chǎn)執(zhí)法股人員趕赴現(xiàn)場協(xié)助處理相關(guān)善后工作和進行現(xiàn)場取證。11時45分，樂城街道辦事處、樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局、樂昌市應(yīng)急管理局和建設(shè)單位、三建公司、富信公司、寶鐵公司有關(guān)負責人在工地辦公室召開安全事故工作會議，布置現(xiàn)場保護和處置工作，了解事故經(jīng)過和進行資料封存。
2、事故應(yīng)急處置基本情況
6月10日10時20分左右，事故發(fā)生后，現(xiàn)場管理人員立即向三建公司項目負責人李小龍和工地安全員以及寶鐵公司主要負責人衷誠寶報告，李小龍組織工作人員進行現(xiàn)場處置：一是組織工作人員進行工地人員疏散，以防造成更大的人身傷亡，同時清點工作人員，確認事故傷亡人數(shù)；二是立即讓工地所有施工項目全部停工，集中事故人員，了解事故原委；三是向三建公司的領(lǐng)導(dǎo)層、富信公司、寶鐵公司報告事故情況；四是組織人員向撥打110報警電話、120急救電話，同時向有關(guān)主管部門報告事故情況。經(jīng)排查，由于當日施工時正在下雨，工地地面上沒有其他施工人員；2#樓上的泥水工看到塔吊情況異常也及時逃離了。10時35分左右，救護車抵達事故現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)護人員對許庚平身體的勘驗，確認許庚平當場死亡；10時45分左右，公安部門工作人員抵達現(xiàn)場，查看了死者情況后，在現(xiàn)場周圍拉起了警戒線做現(xiàn)場保護，維持現(xiàn)場秩序，同時進行現(xiàn)場取證。
3、醫(yī)療救治和善后情況
樂昌市中醫(yī)院組織醫(yī)護人員對許庚平進行全力搶救，出動救護車一次。
6月10日10時40分左右，樂昌市中醫(yī)院經(jīng)過勘驗，確認許庚平死亡。6月15日，許庚平家屬和事故有關(guān)單位在樂城街道辦事處簽訂和解協(xié)議，共賠付死者家屬170萬元。6月18日，許庚平遺體在樂昌市殯儀館火化。
4、應(yīng)急處置和評估結(jié)論
（1）相關(guān)部門應(yīng)急處置情況。樂城街道辦事處接到事故報告后及時啟動應(yīng)急響應(yīng)，迅速派遣工作人員趕赴現(xiàn)場，與公安部門、樂昌市中醫(yī)院等部門開展應(yīng)急處置，現(xiàn)場救援處置措施妥當，善后工作有序，在事故處置中無發(fā)生群體性事件和衍生事故。樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局接到事故報告后，立即將事故情況報告給韶關(guān)市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局和樂昌市應(yīng)急管理局，派遣工作人員趕赴現(xiàn)場了解事故情況。樂昌市應(yīng)急管理局接到事故報告后，立即將事故情況向樂昌市人民政府和韶關(guān)市應(yīng)急管理局報告，同時派遣執(zhí)法人員趕赴現(xiàn)場協(xié)助處理相關(guān)善后工作，應(yīng)急處置措施執(zhí)行到位，現(xiàn)場管理和信息發(fā)布符合要求。
（2）事故發(fā)生單位應(yīng)急處置情況。事故單位事故發(fā)生后應(yīng)急響應(yīng)程序正確，先期處置妥當，應(yīng)急管理規(guī)章制度的建立和執(zhí)行情況良好，預(yù)案編制前進行了風險評估和應(yīng)急資源調(diào)查，應(yīng)急預(yù)案的編制、培訓(xùn)、演練、執(zhí)行等方面基本符合要求，基本落實了應(yīng)急救援隊伍、人員、裝備、物資儲備、資金保障等方面要求。事故應(yīng)急響應(yīng)程序正確，所成立的事故現(xiàn)場指揮部，應(yīng)急處置措施執(zhí)行到位，現(xiàn)場管理和信息發(fā)布符合要求。
（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
事故造成一人死亡。死者為許庚平，男，漢族，39歲，廣東省仁化縣紅山鎮(zhèn)人，身份號碼為4402241980*******5。
根據(jù)事故傷亡和塔吊嚴重受損情況，以及對死者家屬的賠付，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-86）等標準和規(guī)定，核定事故造成直接經(jīng)濟損失約300萬元。
三、事故原因及性質(zhì)
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問、查閱相關(guān)資料，綜合分析，查明了事故原因。
（一）直接原因
人為短接塔吊控制線路使力矩限制器和起重量限制器失效、塔吊司機違規(guī)操作、無指揮人員對塔吊作業(yè)進行操作指揮，造成塔吊作業(yè)時嚴重超載，導(dǎo)致塔身標準節(jié)斷裂，是此起一般起重傷害事故的直接原因。
1、人為短接塔吊的控制線路，導(dǎo)致力矩限制器和起重量限制器失效。事故發(fā)生時塔吊作業(yè)已嚴重超載，塔吊卻沒有進行相應(yīng)的警告信號或強制停機，不能起到預(yù)警和保護作用。
2、塔吊司機許庚平違規(guī)操作。事故塔吊的操作司機應(yīng)為鄭友平，而事故當日塔吊的操作司機是許庚平，且許庚平未取得建筑起重機械司機的特種作業(yè)操作證，屬于無證上崗且頂崗作業(yè)。
3、無指揮人員對塔吊作業(yè)進行操作指揮。根據(jù)三建公司和寶鐵公司簽訂的《建筑起重工程專業(yè)分包合同》，施工方應(yīng)當派遣司索工，持證上崗，正確指揮塔吊作業(yè)。事故發(fā)生時，并沒有司索工對塔吊作業(yè)進行操作指揮，對塔吊違章作業(yè)負有責任。
（二）間接原因
事故發(fā)生責任單位韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位，安全教育培訓(xùn)不到位；施工方樂昌市第三建筑工程有限公司作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位，對承包單位安全管理工作不到位；廣東富信建設(shè)管理有限公司履行監(jiān)管職責不到位。以上三點是造成此起事故發(fā)生的間接原因。
1、韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位，安全教育培訓(xùn)不到位。
（1）寶鐵公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全管理制度流于形式，雖然有建立崗位操作規(guī)程及安全管理規(guī)定，但是操作規(guī)程和管理規(guī)定未落實到位，形同虛設(shè)，崗位員工完全無視崗位操作規(guī)程及安全管理規(guī)定，可以隨意進入特種設(shè)備塔吊操作。
（2）寶鐵公司作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位，塔吊未辦理使用登記手續(xù)即投入使用，人為短接塔吊控制線路使力矩限制器和起重量限制器失效、司機違規(guī)操作等現(xiàn)象長期存在卻未能及時整改。
（3）寶鐵公司安全教育培訓(xùn)不到位，該單位安全教育培訓(xùn)流于形式，導(dǎo)致崗位員工缺乏安全意識、自我保護意識和安全生產(chǎn)技能，導(dǎo)致出現(xiàn)特種設(shè)備司機出現(xiàn)頂崗作業(yè)且無證上崗現(xiàn)象。
2、樂昌市第三建筑工程有限公司作為該工程項目總施工方，作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位，對承包單位安全管理工作不到位。
（1）三建公司作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位，根據(jù)三建公司和寶鐵公司簽訂的《建筑起重工程專業(yè)分包合同》，應(yīng)有三建公司派遣持證上崗的司索工，正確指揮塔吊作業(yè)。司索工為特種作業(yè)人員，事故發(fā)生時，并沒有司索工對塔吊作業(yè)進行操作指揮；事故當日，三建公司未按規(guī)定要求安排人員進行安全巡查，致使安全隱患未能及時發(fā)現(xiàn)并消除。
（2）三建公司對承包單位安全管理工作不到位，未對承包單位寶鐵公司的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對承包單位沒有進行有效的現(xiàn)場管理，對寶鐵公司塔吊未辦理使用登記手續(xù)即投入使用情況沒有跟蹤整改落實，對寶鐵公司塔吊長期超載使用和塔吊司機違規(guī)操作的行為負有監(jiān)管責任。
3、廣東富信建設(shè)管理有限公司履行監(jiān)管職責不到位，市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局和市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督站下達了對事故塔吊的停用通知書后，富信公司有做簽收并對有關(guān)單位提出停用塔吊的要求。至6月10日事故發(fā)生，塔吊一直有進行作業(yè)，沒有按要求停用，面對施工方拒不整改和拒不停止施工的情況，富信公司沒有及時向有關(guān)主管部門報告；事故當日，監(jiān)理單位富信公司沒有派遣工作人員到施工現(xiàn)場進行安全巡查監(jiān)管。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司“6·10”一般起重傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
四、對責任單位、相關(guān)責任人員和行業(yè)監(jiān)管責任單位的處理建議
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令 第493號）、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令 第15號 根據(jù)國家安全監(jiān)管總局令 第77號修訂）和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令 第393號）等相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，按照事故調(diào)查“四不放過”原則，事故調(diào)查組建議對事故責任單位、相關(guān)責任人員和行業(yè)監(jiān)管單位作如下處理：
（一）因在事故中遇難免于追責人員
許庚平，事故塔吊操作司機。在工作中忽視自身工作場所存在的危險因素，安全意識淡薄，沒有遵守公司安全管理制度，未取得建筑起重機械司機的特種作業(yè)操作證，無證上崗且頂崗作業(yè)，違規(guī)操作從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條第一款和第五十四條的規(guī)定，但鑒于其已在事故中死亡，故不再追究。
（二）建議給予處罰的單位
1、韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司安全管理制度不落實，作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位，安全教育培訓(xùn)不到位。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第十九條第二款、第二十五條第一款和第四十一條的規(guī)定，建議由樂昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項的規(guī)定，對韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司給予行政處罰。
2、樂昌市第三建筑工程有限公司作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位，對承包單位安全管理工作不到位。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第五項、第六項、第二十七條第一款和第四十六條第二款的規(guī)定，建議由樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第一款第七項和第一百條第二款的規(guī)定，對樂昌市第三建筑工程有限公司給予行政處罰，并將處理情況報樂昌市應(yīng)急管理局備案。
3、廣東富信建設(shè)管理有限公司履行監(jiān)管職責不到位，以上行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第二款、第三款的規(guī)定，建議由樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十七條第一款第三項、第四項的規(guī)定，對廣東富信建設(shè)管理有限公司給予行政處罰，并將處理情況報樂昌市應(yīng)急管理局備案。
（三）建議給予處罰的人員
1、韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司相關(guān)工作人員
（1）衷誠寶，韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司主要負責人和技術(shù)負責人，作為單位安全生產(chǎn)主要負責人，對寶鐵公司安全管理制度不落實、作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位、安全教育培訓(xùn)不到位負有領(lǐng)導(dǎo)責任，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第一項、第五項的規(guī)定，建議由樂昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一條的規(guī)定，對衷誠寶給予行政處罰。
（2）鄭友平，韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司塔吊司機。安全意識淡薄，無視安全管理規(guī)定，未經(jīng)相關(guān)單位安全管理人員的批準，私自讓無特種作業(yè)操作證的許庚平進入塔吊操作室并進行相關(guān)作業(yè)，建議由寶鐵公司依照公司相關(guān)管理制度對其給予處罰并重新進行安全培訓(xùn)教育，待考核合格后方能重新上崗作業(yè)。
2、樂昌市第三建筑工程有限公司相關(guān)工作人員
（1）李小龍，樂昌市第三建筑工程有限公司“世紀嘉園1-7棟及地下室”工程項目負責人，對三建公司作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位，對承包單位安全管理工作不到位負有領(lǐng)導(dǎo)責任，以上行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款的規(guī)定，建議由樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十六條第三款的規(guī)定，對李小龍給予行政處罰，并將處理情況報樂昌市應(yīng)急管理局備案。
（2）鄧貴輝、黃敬東、林鴻昌，樂昌市第三建筑工程有限公司“世紀嘉園1-7棟及地下室”工程專職安全員，作為該項目施工方的安全管理人員，事故發(fā)生當日未認真進行安全巡查，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未能及時制止作業(yè)人員的違規(guī)操作行為，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第五項、第六項，建議由樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，對鄧貴輝、黃敬東、林鴻昌三人給予行政處罰，并將處理情況報樂昌市應(yīng)急管理局備案。
3、廣東富信建設(shè)管理有限公司公司相關(guān)工作人員
陳志雄，富信公司“世紀嘉園1-7棟及地下室”工程總監(jiān)理工程師，對富信公司履行監(jiān)管職責不到位負有領(lǐng)導(dǎo)責任，以上行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第三款的規(guī)定，建議由富信公司依照公司相關(guān)管理制度，對陳志雄給予批評教育和相應(yīng)處罰，并將處理情況報樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局和樂昌市應(yīng)急管理局備案。
姜少良，富信公司“世紀嘉園1-7棟及地下室”工程專業(yè)監(jiān)理工程師，對富信公司履行監(jiān)管職責不到位負有責任，《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第三款的規(guī)定，建議由富信公司依照公司相關(guān)管理制度，對姜少良給予批評教育和相應(yīng)處罰，并將處理情況報樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局和樂昌市應(yīng)急管理局備案。
（四）行業(yè)監(jiān)管單位樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局
2019年6月3日，樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局和樂昌市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督站在施工現(xiàn)場檢查時發(fā)現(xiàn)1#塔吊未辦理使用登記手續(xù)，針對此隱患下發(fā)了量化計分并要求按照量化計分內(nèi)容進行整改，同時下達了停止使用1#塔吊的指令。同時，根據(jù)相關(guān)資料顯示，樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局和樂昌市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督站會定期對轄區(qū)內(nèi)各個施工工地進行安全檢查。事故調(diào)查組認為，樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局依法履行了其行業(yè)監(jiān)管職責，對事故的發(fā)生不負有責任，建議不追究其行業(yè)監(jiān)管責任。
五、事故教訓(xùn)及事故防范措施建議
（一）事故教訓(xùn)
1、作業(yè)員工安全意識淡薄、無視崗位操作規(guī)程及安全管理規(guī)定。塔吊司機許庚平違規(guī)操作，未取得建筑起重機械司機的特種作業(yè)操作證，無證上崗且頂崗作業(yè)。
2、事故發(fā)生單位的安全生產(chǎn)主體責任沒有落到實處。韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司的操作規(guī)程多流于形式，沒有落實到員工身上，操作規(guī)程的執(zhí)行缺乏有效監(jiān)督；作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位，塔吊未辦理使用登記手續(xù)即投入使用，人為短接塔吊控制線路使力矩限制器和起重量限制器失效、司機違規(guī)操作等現(xiàn)象長期存在卻未能及時整改；安全教育培訓(xùn)不到位，安全教育培訓(xùn)流于形式，導(dǎo)致崗位員工缺乏安全意識、自我保護意識和安全生產(chǎn)技能，導(dǎo)致出現(xiàn)特種設(shè)備司機出現(xiàn)頂崗作業(yè)且無證上崗現(xiàn)象，作業(yè)人員的標準化作業(yè)和行為養(yǎng)成與安全生產(chǎn)的要求差距甚遠。
3、施工單位安全生產(chǎn)責任落實不到位。樂昌市第三建筑工程有限公司對承包單位沒有進行有效的現(xiàn)場管理，對寶鐵公司塔吊未辦理使用登記手續(xù)即投入使用情況沒有跟蹤整改落實，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；事故當日，三建公司未派遣持證上崗的司索工進行操作指揮，未按規(guī)定要求安排人員進行安全巡查，致使安全隱患未能及時發(fā)現(xiàn)并消除。
4、監(jiān)理單位安全監(jiān)管職責不到位。廣東富信建設(shè)管理有限公司沒有落實安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，在有關(guān)單位下達的停用塔吊通知書后，面對施工方拒不整改和拒不停止施工的情況，富信公司沒有及時向有關(guān)主管部門報告；事故當日，富信公司沒有責令停工，也沒有派遣工作人員到施工現(xiàn)場進行安全巡查監(jiān)管。
（二）事故防范措施建議
1、嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，強化建筑施工安全。
各單位要嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，加大安全管理力度，建立、健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，提升安全管理水平，加大安全監(jiān)管力度，強化安全生產(chǎn)宣傳教育，完善施工人員的安全教育管理，堅決杜絕違章作業(yè)等行為。
（1）韶關(guān)市寶鐵建設(shè)工程設(shè)備租賃有限公司必須深刻汲取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事件再次發(fā)生。要加強對出租的施工工程設(shè)備的管理，嚴格審查設(shè)備合格證、檢查檢驗設(shè)備有關(guān)資料檔案和設(shè)備操作人員的資質(zhì)，杜絕設(shè)備手續(xù)不完善、隱患未排查和操作人員資質(zhì)不具備等情況；要加強安全隱患排查治理和日常安全巡查，要對施工作業(yè)現(xiàn)場的所有出租設(shè)備和有關(guān)機械進行地毯式的安全排查工作，并組織整改，確保安全；要加強作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，提高作業(yè)人員的安全意識，杜絕違章作業(yè)。
（2）樂昌市第三建筑有限公司應(yīng)當從此次事故中總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)公司安全管理中存在的問題，及時進行整改。要在施工工地范圍要開展地毯式的安全排查工作，對照生產(chǎn)安全事故隱患判別和危險因素辨識要求，認真查找存在的安全隱患，并組織整改，確保安全；要加強施工現(xiàn)場的安全管理，尤其對起重吊裝、腳手架、拆除、基坑支護、土方開挖等作業(yè)要落實專人進行現(xiàn)場監(jiān)督，及時制止違章作業(yè)行為，加大對違章違規(guī)行為的查處力度，同時要加強日常安全巡查和組織不定期抽查，落實“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針；要高度重視承包單位安全管理的重要性，保障安全生產(chǎn)投入、完善安全管理制度、加強安全教育培訓(xùn)，扎實做好各項安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作。
（3）廣東富信建設(shè)管理有限公司要嚴格按照國家規(guī)范和標準的規(guī)定，加強對“世紀嘉園1-7棟及地下室”工程項目的監(jiān)管力度，落實日常巡視，認真監(jiān)督檢查施工設(shè)備的使用情況，尤其是將塔吊安全管理納入監(jiān)理重要的工作職責，對違章操作的行為要責令并督促施工單位及時整改，拒不整改的按規(guī)定及時上報建設(shè)管理部門，切實履行項目監(jiān)理職責。
各單位落實整改事項應(yīng)當形成文檔資料，上報至樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局。
2、落實屬地監(jiān)管責任，加強監(jiān)督檢查力度。針對此次事故造成的嚴重負面影響，樂昌市樂城街道辦事處要吸取事故教訓(xùn)，加強安全監(jiān)管隊伍建設(shè)，健全完善安全監(jiān)管工作制度；在執(zhí)法監(jiān)察工作中，要不斷創(chuàng)新工作方式方法，加強經(jīng)?；O(jiān)督檢查，提高執(zhí)法效果，堅決遏制生產(chǎn)安全事故的再度發(fā)生。
3、強化行業(yè)安全監(jiān)管，開展安全大檢查。有關(guān)部門和各生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)吸取此次事故教訓(xùn)，檢討安全生產(chǎn)監(jiān)管存在的問題，改進和完善今后的安全監(jiān)管工作，減少和避免類似事故的發(fā)生。針對此次事故暴露的突出問題，樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局根據(jù)行業(yè)監(jiān)管職能責令事故有關(guān)單位進行隱患排查和整改，并組織開展安全生產(chǎn)大檢查，對轄區(qū)相關(guān)行業(yè)進行全面徹底排查，及時消除事故隱患，確保我市安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。
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