2019年3月22日，樂昌東鋯新材料有限公司的外協(xié)單位樂昌市坪石鎮(zhèn)友誠制砂場內(nèi)發(fā)生一起一般機械傷害事故，造成一人死亡，死者為張晉明，男，漢族，32歲，廣東省樂昌市坪石鎮(zhèn)人，公民身份號碼為4402811987*******3。該事故造成的直接損失約110萬元。
為盡快查清事故發(fā)生的原因，依法追究有關(guān)責任者的責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，樂昌市人民政府于2019年3月28日成立了樂昌市坪石鎮(zhèn)友誠制砂場一般機械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由市委常委、常務副市長黃藝坤同志任組長，成員由市應急管理局、市監(jiān)察委、市公安局、市人社局、市工信局、市總工會、坪石鎮(zhèn)政府等單位和部門有關(guān)人員組成。
事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘測、查閱資料和綜合分析等方式，查明了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡及經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出來的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
（一）樂昌市坪石鎮(zhèn)友誠制砂場（下稱“友誠制砂場”）
友誠制砂場，成立于2008年6月6日，位于樂昌市坪石鎮(zhèn)蓮塘村委會，統(tǒng)一社會信用代碼為92440281L23476776P,單位性質(zhì)為個體工商戶，經(jīng)營者為張金偉，經(jīng)營范圍：銷售：建筑材料（沙、砂、河卵石），系樂昌東鋯新材料有限公司的外協(xié)單位。
友誠制砂場的生產(chǎn)場所，位于樂昌東鋯新材料有限公司副產(chǎn)車間煤灰沉淀池旁。友誠制砂場主要生產(chǎn)工序是購買樂昌東鋯新材料有限公司副產(chǎn)車間的水煤灰液（煤灰和水的混合物），通過帶式壓濾機進行固液分離，回收后的水煤灰由友誠制砂場直接進行外賣銷售。友誠制砂場生產(chǎn)所使用的設備和員工是制砂場購買和雇傭的；友誠制砂場中的工作房和遮雨棚是制砂場建造的；所使用的場地大部分是向當?shù)卮迕褡赓U的，一部分是向樂昌東鋯新材料有限公司租賃的；帶式壓濾機所使用的水電是樂昌東鋯新材料有限公司。
（二）樂昌東鋯新材料有限公司（下稱“東鋯公司”）
東鋯公司，成立于2018年3月2日，位于樂昌市坪石鎮(zhèn)石灰沖，統(tǒng)一社會信用代碼為91440281MA51CN646W，單位性質(zhì)為有限責任公司（法人獨資），法定代表人為劉志強，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售：鋯系列制品及結(jié)構(gòu)陶瓷制品；化工產(chǎn)品（不含化學危險品幾硅酮結(jié)構(gòu)密封膠）的研制開發(fā)、銷售及技術(shù)服務。
東鋯公司和友誠制砂場于2019年1月1日簽訂合同《樂昌東鋯25T/h鍋爐渣、沉淀池煤粉的外銷合同》，該合同有限期至2020年12月31日。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2019年3月22日14時35分左右，東鋯公司副產(chǎn)車間主任范雙良到副產(chǎn)車間的煤灰沉淀池進行巡查，隨后到工作房休息。14時40分左右，友誠制砂場員工張晉明從工作房出來操作帶式壓濾機，在設備運行沒有暫停且作業(yè)現(xiàn)場沒有其他工作人員的情況下，張晉明爬到設備上面進行作業(yè)，運行中的設備將張晉明卷入設備中。隨即帶式壓濾機發(fā)出異響，范雙良從工作房出來發(fā)現(xiàn)張晉明被卡在帶式壓濾機，立即關(guān)閉帶式壓濾機開關(guān)，停止運行帶式壓濾機，并通知電工關(guān)閉電閘，同時打電話通知生產(chǎn)部經(jīng)理劉海冬。隨后生產(chǎn)部經(jīng)理劉海冬、安環(huán)部經(jīng)理何建華、電工、機修工陸續(xù)趕到現(xiàn)場，剪斷帶式壓濾機上的過濾布，把被卡在機器上的張晉明救出來并抬到沉淀池平地上。安環(huán)部經(jīng)理何建華抵達現(xiàn)場后，立即將事故情況打電話報告給友誠制砂場經(jīng)營者張金偉。張金偉當時人在高速路上，于是委托他弟弟趕赴現(xiàn)場處置相關(guān)情況。
（二）事故應急救援情況
1、信息接報及響應情況
3月22日17時左右，東鋯公司向坪石鎮(zhèn)政府報告了事故情況，坪石鎮(zhèn)政府接到報告后立即啟動事故應急響應，迅速組織鎮(zhèn)政府、派出所、醫(yī)院等單位趕赴現(xiàn)場，開展現(xiàn)場救援及善后處置工作。17時08分，樂昌市應急管理局接到東鋯公司的事故報告后，立即將事故情況向樂昌市人民政府和韶關(guān)市應急管理局匯報，局長王小勇組織監(jiān)管一股、執(zhí)法大隊、應急辦等股室人員趕赴現(xiàn)場協(xié)助處理相關(guān)善后工作。17時55分左右，樂昌市應急管理局和坪石鎮(zhèn)政府工作人員抵達事故現(xiàn)場。18時左右，坪石派出所、樂昌市第二人民醫(yī)院陸續(xù)到達現(xiàn)場。
2、事故應急處置基本情況
3月22日14時40分左右，東鋯公司副產(chǎn)車間主任范雙良發(fā)現(xiàn)張晉明被卡在帶式壓濾機后，立即關(guān)機停電，同時電話通知東鋯公司生產(chǎn)部經(jīng)理劉海冬。劉海冬接到電話以后，一邊組織安環(huán)部經(jīng)理何建華、機修、電工等人員趕往事故現(xiàn)場進行搶救，一邊撥打120急救電話，之后打電話向東鋯公司主要負責人劉志強、安環(huán)部分管領(lǐng)導李利文報告事故情況。何建華到達現(xiàn)場后，將事故情況電話告知友誠制砂場經(jīng)營者張金偉。張金偉因在高速路上，所以讓他的弟弟趕赴現(xiàn)場處理事故。14時50分，東鋯公司工作人員將帶式壓濾機的過濾布剪斷，將張晉明從機器搬到沉淀池邊的平地上。15時左右，張金偉弟弟抵達現(xiàn)場，撥打110報警電話。15時05分左右，120急救人員趕到現(xiàn)場，通過對張晉明身體的勘驗，宣布張晉明死亡。16時左右，警務人員抵達現(xiàn)場維護秩序。
3、醫(yī)療救治和善后情況
樂昌市第二人民醫(yī)院組織醫(yī)護人員對張晉明進行全力搶救，出動救護車一次。
3月22日，樂昌市第二人民醫(yī)院確認張晉明死亡。3月26日，張晉明遺體在坪石殯儀館火化，死者張晉明是友誠制砂場經(jīng)營者張金偉侄子，善后工作已妥善處理。
4、應急處置和評估結(jié)論
（1）相關(guān)部門應急處置情況。坪石鎮(zhèn)政府接到事故報告后及時啟動應急響應，迅速組織鎮(zhèn)政府、坪石派出所、樂昌市第二人民醫(yī)院等部門開展應急處置，現(xiàn)場救援處置措施妥當，善后工作有序，在事故處置中無發(fā)生群體性事件和衍生事故。樂昌市應急管理局接到事故報告后，立即將事故情況向樂昌市人民政府和韶關(guān)市應急管理局報告，局長王小勇帶隊市應急管理局工作人員趕赴現(xiàn)場協(xié)助處理相關(guān)善后工作，應急處置措施執(zhí)行到位，現(xiàn)場管理和信息發(fā)布符合要求。
（2）事故發(fā)生單位應急處置情況。有關(guān)單位在應急救援中暴露的問題：一是應急演練和應急培訓教育不到位，操作人員安全意識淡??；二是事故有關(guān)單位向當?shù)卣褪袘惫芾砭稚蠄笫鹿是闆r不及時，事故發(fā)生時間大概是14時40分，上報時間大概是17時和17時08分，存在遲報現(xiàn)象。
（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
事故造成一人死亡。死者為張晉明，男，漢族，32歲，廣東省樂昌市坪石鎮(zhèn)人，身份證號碼4402811987*******3。
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-86）等標準和規(guī)定，核定事故造成直接經(jīng)濟損失約110萬元。
三、事故遲報情況
2019年3月22日14時40分左右，樂昌市坪石鎮(zhèn)友誠制砂場發(fā)生一起一般機械傷害事故。經(jīng)調(diào)查，14時40分左右，友誠制砂場員工張晉明被卷入帶式壓濾機中；14時50分左右，張晉明被人從帶式壓濾機中抬出來移至安全地方；
14時50分左右，東鋯公司安環(huán)部經(jīng)理何建華將事故報告給友誠制砂場經(jīng)營者張金偉；15時05分左右，120急救人員通過對張晉明身體的勘驗，宣布張晉明死亡。17時08分，張金偉委托東鋯公司將事故情況上報給樂昌市應急管理局。
事故發(fā)生時間到事故上報時間相隔超過1個小時，該單位存在遲報行為。
四、事故原因及性質(zhì)
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問、查閱相關(guān)資料，綜合分析，查明了事故原因。
（一）直接原因
樂昌市坪石鎮(zhèn)友誠制砂場帶式壓濾機崗位操作規(guī)程及安全管理規(guī)定，對設備進行調(diào)整、修理或者其他需要到設備上的操作，應當先停機斷電，待設備完全停止運行后才能進行相關(guān)作業(yè)。友誠制砂場員工張晉明在設備運行沒有暫停且作業(yè)現(xiàn)場沒有其他工作人員的情況下，爬到設備上面進行作業(yè)，運行中的設備將張晉明卷入設備中，導致事故的發(fā)生。友誠制砂場員工張晉明安全意識淡薄，違反帶式壓濾機崗位操作規(guī)程及安全管理規(guī)定是此次一般機械傷害事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
事故發(fā)生責任單位樂昌市坪石鎮(zhèn)友誠制砂場安全管理制度不落實，作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位，安全教育培訓不到位。事故發(fā)生責任單位的發(fā)包方樂昌東高新材料有限公司對承包單位安全管理工作不到位。以上四點是造成此起事故發(fā)生的間接原因。
1、樂昌市坪石鎮(zhèn)友誠制砂場安全管理制度不落實。該單位的安全管理制度制度流于形式，雖然有建立崗位操作規(guī)程及安全管理規(guī)定，但是操作規(guī)程和管理規(guī)定未落實到位，形同虛設，崗位員工完全無視崗位操作規(guī)程及安全管理規(guī)定，可以隨意進行設備操作；該單位未建立生產(chǎn)安全事故應急機制，事故發(fā)生后的現(xiàn)場處置和事故上報工作也是委托樂昌東鋯新材料有限公司進行。
2、樂昌市坪石鎮(zhèn)友誠制砂場作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位。該單位未落實安全生產(chǎn)主體責任，作業(yè)崗位上只有一個員工，既沒有現(xiàn)場安全管理人員，也沒有對作業(yè)現(xiàn)場進行實時監(jiān)控，導致崗位員工違規(guī)操作沒能及時阻止，事故發(fā)生沒能立即開展救援。
3、樂昌市坪石鎮(zhèn)友誠制砂場安全教育培訓不到位。該單位安全教育培訓流于形式，導致崗位員工缺乏安全意識、自我保護意識和安全生產(chǎn)技能，以至于崗位員工無視崗位操作規(guī)程及安全管理規(guī)定，違規(guī)進行操作。
4. 樂昌東鋯新材料有限公司對承包單位安全管理工作不到位。該單位未對承包單位的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對承包單位沒有進行有效的現(xiàn)場管理，對承包單位的員工培訓也停留在口頭提醒，導致承包單位對安全工作重視不夠。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，樂昌市坪石鎮(zhèn)友誠制砂場“3·22”一般機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、對責任單位、相關(guān)責任人員的處理建議
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令 第493號）和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令 第15號 根據(jù)國家安全監(jiān)管總局令 第77號修訂）等相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，按照事故調(diào)查“四不放過”原則，事故調(diào)查組建議對事故責任單位、相關(guān)責任人員作如下處理：
（一）因在事故中遇難免于追責人員
張晉明，樂昌市坪石鎮(zhèn)友誠制砂場員工。在工作中忽視自身工作場所存在的危險因素，安全意識淡薄，沒有遵守公司安全管理制度，無視帶式壓濾機崗位操作規(guī)程及安全管理規(guī)定，違規(guī)操作從而導致事故的發(fā)生。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，但鑒于其已在事故中死亡，故不再追究。
（二）建議給予處罰的單位和人員
1、樂昌市坪石鎮(zhèn)友誠制砂場安全管理制度不落實，作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位，安全教育培訓不到位，對事故負有責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條第二款、第二十五條第一款、第四十一條的規(guī)定，建議由樂昌市應急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一條規(guī)定，對樂昌市坪石鎮(zhèn)友誠制砂場給予行政處罰。
2、樂昌東鋯新材料有限公司，將廠區(qū)部門區(qū)域租賃給友誠制砂場用作生產(chǎn)場所，沒有對承包單位的安全生產(chǎn)工作進行管理和定期檢查，沒有對承包單位的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定，建議由樂昌市應急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款規(guī)定，對樂昌東鋯新材料有限公司給予行政處罰。
3、張金偉，樂昌市坪石鎮(zhèn)友誠制砂場經(jīng)營者，作為單位安全生產(chǎn)主要負責人，對樂昌市坪石鎮(zhèn)友誠制砂場安全管理制度不落實、作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位、安全教育培訓不到位負有領(lǐng)導責任，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第一項、第五項的規(guī)定；事故發(fā)生后，未按規(guī)定及時上報相關(guān)安全監(jiān)管部門，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十條的規(guī)定，建議由樂昌市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條的規(guī)定，對張金偉給予行政處罰。
六、事故教訓及事故防范措施建議
（一）事故教訓
1、崗位員工安全意識淡薄、無視崗位操作規(guī)程及安全管理規(guī)定。張晉明安全意識和自我保護意識淡薄，在設備運行沒有暫停且作業(yè)現(xiàn)場沒有其他工作人員的情況下，爬到設備上面進行作業(yè)，運行中的設備將張晉明卷入設備中，導致事故的發(fā)生。
2、事故發(fā)生單位主體責任沒有有效落實。樂昌市坪石鎮(zhèn)友誠制砂場的操作規(guī)程多流于形式，沒有落實到員工身上，操作規(guī)程的執(zhí)行缺乏有效監(jiān)督；作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位，沒有現(xiàn)場安全監(jiān)管人員或者實時監(jiān)控，不能及時掌握安全管理工作動態(tài)；對崗位員工的安全教育培訓針對性不強，只進行口頭上的警告和教育，作業(yè)人員的標準化作業(yè)和行為養(yǎng)成與安全生產(chǎn)的要求差距甚遠。企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任沒有落到實處。
3、發(fā)包單位安全生產(chǎn)責任落實不到位。樂昌東鋯新材料有限公司對承包單位沒有進行有效的現(xiàn)場管理，對承包單位的員工培訓也停留在口頭提醒，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。
（二）事故防范措施建議
1、吸取事故教訓，落實現(xiàn)場安全管理責任。樂昌市坪石鎮(zhèn)友誠制砂場和樂昌東鋯新材料有限公司要從這起事故中吸取深刻教訓，落實安全生產(chǎn)管理制度，要進一步落實各項安全管理制度和崗位責任制，加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，及時制止違章作業(yè)行為，加大對違章違規(guī)行為的查處力度；要及時督促、檢查安全生產(chǎn)責任制的落實情況，真正做到制度管人，責任到人，使“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針落到實處。
2、全面開展隱患排查，加強隱患治理。樂昌市坪石鎮(zhèn)友誠制砂場要在全廠區(qū)范圍要開展地毯式的安全排查工作，對照生產(chǎn)安全事故隱患判別和危險因素辨識要求，認真查找存在的安全隱患，并組織整改，確保安全。
3、加強對作業(yè)人員的安全教育培訓。樂昌市坪石鎮(zhèn)友誠制砂場要建立健全作業(yè)人員安全教育培訓制度，加強作業(yè)人員安全教育和技能培訓，提高作業(yè)人員的安全意識和自我保護意識，清楚知道并嚴格遵守相關(guān)操作規(guī)程。
樂昌市坪石鎮(zhèn)友誠制砂場和樂昌東鋯新材料有限公司落實現(xiàn)場安全管理責任、隱患排查臺賬、安全教育培訓等情況應形成文檔資料，上報給市應急管理局。
4、落實屬地監(jiān)管責任，加強監(jiān)督檢查力度。針對此次事故造成的嚴重負面影響，樂昌市坪石鎮(zhèn)政府要吸取事故教訓，加強安全監(jiān)管隊伍建設，健全完善安全監(jiān)管工作制度；在執(zhí)法監(jiān)察工作中，要不斷創(chuàng)新工作方式方法，加強經(jīng)?；O(jiān)督檢查，提高執(zhí)法效果，堅決遏制生產(chǎn)安全事故的再度發(fā)生。
5、強化行業(yè)安全監(jiān)管，開展安全大檢查。有關(guān)部門和各生產(chǎn)經(jīng)營單位應吸取此次事故教訓，檢討安全生產(chǎn)監(jiān)管存在的問題，改進和完善今后的安全監(jiān)管工作，減少和避免類似事故的發(fā)生。針對此次事故暴露的突出問題，市應急管理局根據(jù)行業(yè)監(jiān)管職能責令樂昌市坪石鎮(zhèn)友誠制砂場進行隱患排查和整改，并組織開展安全生產(chǎn)大檢查，對轄區(qū)企業(yè)進行全面徹底排查，及時消除事故隱患，確保我市安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。
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