2018年5月2日，樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司+90 水平運(yùn)輸巷井A63采區(qū)發(fā)生一起一般觸電事故，造成一人死亡，死者為王遠(yuǎn)發(fā)，男，漢族，45歲，云南省廣南縣南屏鎮(zhèn)花榜村人。該事故造成的直接損失約200萬元。
為盡快查清事故發(fā)生的原因，依法追究有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，樂昌市人民政府于5月10日成立了樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司一般觸電事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由市委常委、常務(wù)副市長黃藝?yán)ね救谓M長，成員由市安監(jiān)局、公安局、監(jiān)察委、人社局、總工會等單位和部門有關(guān)人員組成。樂昌市人民政府依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)和《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置評估暫行辦法》(安監(jiān)總廳應(yīng)急〔2014〕95號)等法律法規(guī)規(guī)定，依法聘請3名有關(guān)方面的專家參與事故調(diào)查技術(shù)分析。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘測、查閱資料和綜合分析等方式，查明了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出來的突出問題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司位于樂昌市慶云鎮(zhèn)，成立于2015年，為年產(chǎn)3萬噸地下開采銻礦，項(xiàng)目注冊資本170萬元。該企業(yè)2016年取得營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會信用代碼：91440281351177318C；2016年11月取得安全生產(chǎn)許可證，證號：（粵）FM安許證字〔2016〕Fb009︱︱︱2，有限期至2019年2月1日；2017年2月取得采礦許可證，證號：C4400002010073120071529,有限期至2020年8月10日。企業(yè)法定代表人為鄧和平，目前約有員工46人，其中礦井作業(yè)人員約20人，經(jīng)營范圍為地下開采銻礦。
該礦山已開采多年，形成了完善的開拓系統(tǒng)，地表工業(yè)場地及輔助生產(chǎn)設(shè)施均較為完善。礦井為斜井開拓方式，有一個(gè)主斜井和一個(gè)回風(fēng)斜井，形成兩個(gè)安全出口。兩個(gè)井口水平相距680m。主斜井口標(biāo)高為+410.35m，回風(fēng)斜井口標(biāo)高為+383.04m。主斜井坡度27。，斜長約400m。沿主斜井分別開拓+225 m中段、+240 m中段、+262 m中段、+295 m回風(fēng)巷道。每個(gè)中段開拓主運(yùn)輸平巷，沿平巷開拓穿脈巷道見礦體后，沿礦脈走向兩邊開掘平巷并布置采場。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況
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5月2日凌晨3時(shí)30分左右，樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司作業(yè)人員王遠(yuǎn)發(fā)、王高文、賀國軍三人下礦井到+90水平運(yùn)輸巷A63工作面出渣。凌晨4時(shí)多，三人出了7斗渣，將斗車從A63工作面運(yùn)到A60車場，之后再用機(jī)車將7個(gè)空斗拉回A63工作面?？斓焦ぷ髅鏁r(shí)，賀國軍發(fā)現(xiàn)王遠(yuǎn)發(fā)倒在地面上昏迷不醒。賀國軍就和王高文一起將王遠(yuǎn)發(fā)扶起來，然后王高文在空斗車?yán)锉ё⊥踹h(yuǎn)發(fā)，賀國軍將兩人推到A60車場。
到達(dá)A60車場，賀國軍打電話給值班班長朱方奎，告訴他事故情況，之后井下三個(gè)作業(yè)人員坐斗車返回地面。6時(shí)10分左右，朱方奎向經(jīng)理何文韜報(bào)告事故情況，何文韜立即聯(lián)系慶云鎮(zhèn)衛(wèi)生院并派人去接衛(wèi)生院劉海清醫(yī)生，然后和礦部管理人員趕往礦井口。井下三人回到地面以后，何文韜等人對王遠(yuǎn)發(fā)進(jìn)行急救。6時(shí)25分左右，慶云鎮(zhèn)救護(hù)車抵達(dá)，醫(yī)護(hù)人員對王高文進(jìn)行搶救。6時(shí)40分左右，經(jīng)搶救無效，醫(yī)護(hù)人員宣布王遠(yuǎn)發(fā)死亡。6時(shí)55分，何文韜向公司主要負(fù)責(zé)人楊小勇報(bào)告了事故。
?。ǘ┦鹿蕬?yīng)急救援情況
1、信息接報(bào)及響應(yīng)情況
5月2日6時(shí)40分，事故發(fā)生后，樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司經(jīng)理何文韜向慶云鎮(zhèn)政府報(bào)告了事故情況，慶云鎮(zhèn)政府接到報(bào)告后立即啟動事故應(yīng)急響應(yīng)，迅速組織政府、衛(wèi)生院、派出所等單位趕到現(xiàn)場，開展現(xiàn)場救援及善后處置工作。6時(shí)58分，樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司報(bào)告后，立即將情況向樂昌市政府匯報(bào)，局長鄧新建立即組織監(jiān)管一股、執(zhí)法大隊(duì)、應(yīng)急辦等趕赴現(xiàn)場協(xié)助善后處置工作。樂昌市政府接到報(bào)告后，市委常委、常務(wù)副市長黃藝?yán)そM織相關(guān)部門在樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司召開事故處置協(xié)調(diào)會議，部署事故調(diào)查和善后工作。
2、事故應(yīng)急處置基本情況
事故發(fā)生后5時(shí)40分左右，朱方奎接到報(bào)告，立即安排立即安排當(dāng)班王高文、賀國軍把王遠(yuǎn)發(fā)抱到斗車上拉上來。6時(shí)10分左右，朱方奎到公司向公司經(jīng)理何文韜、副經(jīng)理何建標(biāo)報(bào)告了疑似炮煙中毒事故，何文韜立即啟動公司生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，組織人員開展救援工作。隨即何文韜、何建標(biāo)兩人立即趕到主斜井口，王遠(yuǎn)發(fā)已被抱到主斜井口，何文韜隨即從推斗班休息室拿出一塊板放到推斗班休息室門口，讓王遠(yuǎn)發(fā)平躺。何建標(biāo)、朱方奎交替對王遠(yuǎn)發(fā)做心肺復(fù)蘇按壓搶救。何文韜即安排副經(jīng)理鄒日新開車到慶云鎮(zhèn)醫(yī)院接劉清海醫(yī)生，劉清海醫(yī)生帶好應(yīng)急搶救箱于6時(shí)19分左右到達(dá)主斜口參加搶救，救護(hù)車及隨車醫(yī)務(wù)人員于6時(shí)23分左右亦隨后趕到，至6時(shí)39分宣布搶救無效死亡。
3、醫(yī)療救治和善后情況
慶云鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織醫(yī)護(hù)人員對王遠(yuǎn)發(fā)進(jìn)行全力搶救，出動救護(hù)車一次。
5月5日，樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司與死者家屬達(dá)成補(bǔ)償協(xié)議，已賠償死者家屬76萬元。5月7日，死者遺體火化。5月8日，死者家屬返回云南老家。善后處理工作至此完成。
4、應(yīng)急處置和評估結(jié)論
?。?）事故單位事故發(fā)生后應(yīng)急響應(yīng)程序正確，先期處置妥當(dāng)，應(yīng)急管理規(guī)章制度的建立和執(zhí)行情況良好，預(yù)案編制前進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)評估和應(yīng)急資源調(diào)查，應(yīng)急預(yù)案的編制、培訓(xùn)、演練、執(zhí)行等方面基本符合要求，基本落實(shí)了應(yīng)急救援隊(duì)伍、人員、裝備、物資儲備、資金保障等方面要求。
?。?）事故應(yīng)急響應(yīng)程序正確，所成立的事故現(xiàn)場指揮部，應(yīng)急處置措施執(zhí)行到位，現(xiàn)場管理和信息發(fā)布符合要求。
?。ㄈ┤藛T傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成一人死亡。死者王遠(yuǎn)發(fā)，男，漢族，公民身份號碼5326271973*******X，45歲，住址為云南省廣南縣南屏鎮(zhèn)花榜村。
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-86）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬元。
三、事故原因及性質(zhì)
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查詢問、查閱相關(guān)資料，綜合分析，查明了事故原因。
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作業(yè)人員王遠(yuǎn)發(fā)安全意識淡薄、作業(yè)疏忽大意，違反了樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司地下作業(yè)操作規(guī)程。王遠(yuǎn)發(fā)在地下作業(yè)時(shí)，將工作服脫去，身上只穿了內(nèi)褲和水鞋作業(yè)。在經(jīng)過A62工作面時(shí)，發(fā)現(xiàn)裝礦機(jī)電纜線在地面，電纜接頭有漏電，就將電纜線掛回墻上，漏電的接頭接觸王遠(yuǎn)發(fā)的小腿處導(dǎo)致觸電身亡（因未著工作服，小腿裸露在外）。這是造成事故的直接原因。
事故現(xiàn)場線路狀況：+90水平運(yùn)輸巷A62工作面設(shè)置有一臺耙渣機(jī)，為380V供電電壓，事故現(xiàn)場電纜線未按規(guī)定懸掛，放置在地，電纜破皮存在漏電。
?。ǘ╅g接原因
事故發(fā)生責(zé)任單位樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位、安全教育培訓(xùn)不到位。以上兩點(diǎn)是造成此起事故發(fā)生的間接原因。
1、樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位。死者王遠(yuǎn)發(fā)在井下作業(yè)時(shí)脫去工作服作業(yè)，違反公司井下作業(yè)操作規(guī)程時(shí)，現(xiàn)場管理人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)制止；A62工作面裝礦機(jī)線路存在漏電情況，現(xiàn)場管理人員未能及時(shí)排查出該隱患，并對其進(jìn)行整改。
2、樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司安全教育培訓(xùn)不到位。公司安全培訓(xùn)流于形式，沒有開展針對性的安全培訓(xùn)，作業(yè)人員缺乏安全意識和自我保護(hù)意識。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在日常井下作業(yè)中，時(shí)有工人不佩戴個(gè)人防護(hù)用品的現(xiàn)象。此次事故中，井下作業(yè)人員王遠(yuǎn)發(fā)在作業(yè)時(shí)將工作服脫去直接作業(yè)，以致發(fā)生觸電事故。
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經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司“5·2”一般觸電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對責(zé)任單位、相關(guān)責(zé)任人員的處理建議
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第15號）等相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，按照事故調(diào)查“四不放過”原則，事故調(diào)查組建議對事故責(zé)任單位、相關(guān)責(zé)任人員作如下處理：
?。ㄒ唬┮蛟谑鹿手杏鲭y免于追責(zé)人員
王遠(yuǎn)發(fā)，樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司礦工，在井下作業(yè)時(shí)違反公司的井下作業(yè)操作規(guī)程，未按規(guī)定佩戴個(gè)人防護(hù)用品，作業(yè)時(shí)擅自將工作服脫去造成觸電事故，對本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條
[1]的規(guī)定，鑒于其已在本次事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。
?。ǘ┙ㄗh給予處罰的單位和人員
1、樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位、安全教育培訓(xùn)不到位，對事故負(fù)有責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六款
[2]、第二十五條第一款
[3]的規(guī)定，建議由樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條
[4]規(guī)定，對樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司給予行政處罰。
2、楊小勇，樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，對樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位、安全教育培訓(xùn)不到位負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五款
[5]的規(guī)定，建議由樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款
[6]的規(guī)定，對楊小勇給予行政處罰。
3、朱方奎，樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司值班班長，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未能及時(shí)制止作業(yè)人員的違規(guī)操作行為，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六款
[7]的規(guī)定，建議由樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條
[8]規(guī)定，對朱方奎給予行政處罰。
五、事故教訓(xùn)及事故防范措施建議
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1、作業(yè)人員安全意識淡薄、違章作業(yè)。王遠(yuǎn)發(fā)安全意識和自我保護(hù)意識淡薄，在作業(yè)過程中脫去工作服，身體皮膚裸露在外接觸到漏電的電纜接頭，直接導(dǎo)致事故的發(fā)生。
作業(yè)人員安全意識淡薄、違章作業(yè)是造成該企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)、現(xiàn)場監(jiān)管不到位、事故多發(fā)易發(fā)的根源。
2、企業(yè)主體責(zé)任沒有有效落實(shí)。樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司的操作規(guī)程多流于形式，沒有落實(shí)到員工身上，操作規(guī)程的執(zhí)行缺乏有效監(jiān)督；對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)針對性不強(qiáng)，作業(yè)人員的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)和行為養(yǎng)成與安全生產(chǎn)的要求差距甚遠(yuǎn)。企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任沒有落到實(shí)處。
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1、吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)現(xiàn)場安全管理責(zé)任。樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司要從這起事故中吸取深刻教訓(xùn)，落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，要進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)安全管理制度和崗位責(zé)任制，加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，及時(shí)制止違章作業(yè)行為，加大對違章違規(guī)行為的查處力度；要及時(shí)督促、檢查安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)情況，真正做到制度管人，責(zé)任到人，使“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針落到實(shí)處。
（二）全面開展隱患排查，加強(qiáng)隱患治理。樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司要在企業(yè)范圍要開展地毯式的安全排查工作，對照生產(chǎn)安全事故隱患判別和危險(xiǎn)因素辨識要求，認(rèn)真查找存在的安全隱患，并組織整改，確保安全。
?。ㄈ┘訌?qiáng)對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)。樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司要建立健全全員安全教育培訓(xùn)制度，加強(qiáng)作業(yè)人員安全教育和技能培訓(xùn)，提高作業(yè)人員的安全意識和自我保護(hù)意識，清楚知道并嚴(yán)格遵守相關(guān)操作規(guī)程。
（四）落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度。針對此次事故造成的嚴(yán)重負(fù)面影響，樂昌市慶云鎮(zhèn)要吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，健全完善安全監(jiān)管工作制度；在執(zhí)法監(jiān)察工作中，要不斷創(chuàng)新工作方式方法，加強(qiáng)經(jīng)?；O(jiān)督檢查，提高執(zhí)法效果，堅(jiān)決遏制生產(chǎn)安全事故的再度發(fā)生。
?。ㄎ澹?qiáng)化行業(yè)安全監(jiān)管，開展安全大檢查。有關(guān)部門和各生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)吸取此次事故教訓(xùn)，檢討安全生產(chǎn)監(jiān)管存在的問題，改進(jìn)和完善今后的安全監(jiān)管工作，減少和避免類似事故的發(fā)生。針對此次事故暴露的突出問題，市安監(jiān)局根據(jù)行業(yè)監(jiān)管職能責(zé)令樂昌市慶云鎮(zhèn)上龍銻礦有限公司進(jìn)行停產(chǎn)整改，并組織開展安全生產(chǎn)大檢查，對轄區(qū)的非煤礦山企業(yè)進(jìn)行全面徹底排查，及時(shí)消除事故隱患，確保我市安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。
[1]
、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條：從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章 制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品。
[2]
、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：(六)制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；
[3]
、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章 制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。
[4]
、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條 發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：
(一)發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；
[5]
、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：(五)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;
6、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：
（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；
[7]
、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：
（六）制止和糾正違章 指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；
[8]
、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叱蜂N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。
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