2017年12月6日，廣東利生源生物飼料有限公司烘干車間發(fā)生一起一般機械傷害事故，造成1人死亡，死者黃宗梁，男性，漢族，46歲，廣東韶關樂昌市大木丘村黃橋頭組人。該事故造成直接經(jīng)濟損失約130萬元。
為盡快查清事故發(fā)生的原因，依法追究有關責任者的責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)，樂昌市人民政府于12月11日成立了廣東利生源生物飼料有限公司“12·6”一般機械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由市委常委、常務副市長宋在軍同志任組長，成員由市安監(jiān)局、公安局、監(jiān)察局、人社局、總工會、市工業(yè)園等單位和部門有關人員組成，并邀請樂昌市人民檢察院派人參加。
事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘測、查閱資料和綜合分析等方式，查明了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡及經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出來的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
廣東利生源生物飼料有限公司（以下簡稱利生源）成立于2010年5月31日成立，注冊號914402815572529932。公司注冊地址位于樂昌市樂廊路六公里東莞東坑（樂昌）產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移工業(yè)園區(qū)內(nèi)，注冊資本1000萬元，其中固定資產(chǎn)投資1146萬元。公司類型為有限責任公司。經(jīng)營范圍為生成、銷售：單一飼料、配合飼料、農(nóng)產(chǎn)品、農(nóng)副產(chǎn)品；開發(fā)飼料配方及技術成果轉(zhuǎn)讓；經(jīng)營本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品及技術的出口業(yè)務和本企業(yè)所需的原輔材料、機械設備、配件及技術的進口業(yè)務。
二、事故基本情況
（一）事故經(jīng)過
2017年12月6日13點整利生源公司正常上班，13：30分質(zhì)檢員曹素容例行檢查到烘干車間1號烘干爐，1號烘干爐操作員黃宗梁（死者）正在烘干爐旁，機器正常運作；車間主任陳水平與維修工正在烘干車間維修3號烘干爐的氣缸。1點40到50分，陳水平和陳良丙從倉庫領取維修零件回來后發(fā)現(xiàn)（死者）黃宗梁背靠烘干設備，雙腳離地，頭和手在烘干設備內(nèi)，機器當時還在運轉(zhuǎn)，車間主任陳水平立刻沖向控制柜關停機器，使機器停止運行。
（二）死亡人員基本情況
黃宗梁，男，46歲，身份證號：4402811987*******7，廣東韶關樂昌市大木丘村黃橋頭組人，廣東利生源生物飼料有限公司烘干車間1號烘干爐操作員。
（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
事故共造成1人死亡，無人員受傷，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-86）等標準和規(guī)定，核定事故造成直接經(jīng)濟損失約為130萬元。
三、事故應急救援處置情況
（一）事故信息接報及響應情況
12月6日13點50分，樂昌市產(chǎn)業(yè)園管委會接到利生源公司電話，該企業(yè)烘干車間發(fā)生一起事故；14時30分管委會將事故情況上報樂昌市安監(jiān)局；14時00分左右，產(chǎn)業(yè)園管委會副主任劉賢漢、農(nóng)業(yè)局副局長劉永明等相關部門負責人趕到現(xiàn)場開展現(xiàn)場救援和善后工作；15時30，樂昌市安監(jiān)局將事故情況上報樂昌市人民政府和韶關市安監(jiān)局。
事故發(fā)生后，樂昌市人民政府及相關部門立即啟動樂昌市突發(fā)公共事件總體應急預案，安監(jiān)局局長鄧新建接報后立即帶領市安監(jiān)局相關股室人員趕赴現(xiàn)場了解情況，指導事故救援處置。韶關市安監(jiān)局應急辦主任周衛(wèi)新接報后帶領有關科室人員趕到事故現(xiàn)場，指導事故調(diào)查和善后處理工作。
（二）事故現(xiàn)場應急處置情況
事故發(fā)生后，利生源公司車間主任陳水平車間主任陳水平立刻沖向控制柜關停機器，使機器停止運行。13點48分左右打電話通知總經(jīng)理王瑩。13時50分左右，利生源總經(jīng)理王瑩立即啟動公司生產(chǎn)安全事故應急預案，組織人員開展救援工作，13點55分左右撥打120，同時將事故上報產(chǎn)業(yè)園管委會。
14時10分，產(chǎn)業(yè)園管委會成立救援指揮部?？傊笓]由產(chǎn)業(yè)園管委會副主任劉賢漢擔任，具體負責指揮現(xiàn)場救援，后勤保障等工作。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
14時15分，120急救人員到達利生源公司烘干車間實施現(xiàn)場急救，經(jīng)醫(yī)護人員現(xiàn)場確認黃宗梁已無生命跡象。
14時50分，利生源公司公司撥打110；15時30分左右公安人員到達現(xiàn)場，并對現(xiàn)場進行勘察。
16點40分，殯儀館到現(xiàn)場收殮尸體。
12月17日，經(jīng)管委會所調(diào)解，利生源公司和死者家屬達成賠償協(xié)議。
四、事故原因及事故性質(zhì)
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問、查閱相關資料，綜合分析，查明了事故原因。
（一）直接原因
黃宗梁違反了利生源公司操作規(guī)程和安全管理制度，未經(jīng)質(zhì)檢員允許，機器未停止運行的情況下，獨自打開1烘干爐觀察口，用手觸摸烘干爐內(nèi)飼料，導致雙手被卷入烘干爐內(nèi)，最后傷重死亡。作業(yè)人員違規(guī)操作是此次機械傷害事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
事故發(fā)生責任單位廣東利生源生物飼料有限公司安全管理制度不落實，安全教育培訓不到位。利生源未落實安全生產(chǎn)主體責任，對新入職員工僅僅通過老帶新的辦法教導新員工如何操作機器，未對新進員工進行正式的安全教育培訓，深入學習安全操作規(guī)程和安全管理制度，致使員工安全意識淡薄，違反操作規(guī)程，從而導致事故的發(fā)生。
（三）事故性質(zhì)
廣東利生源生物飼料有限公司“12·6”一般機械傷害事故是一起由于作業(yè)人員意識淡薄，忽視安全，違規(guī)操作所引起的一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、對責任單位、相關責任人員和屬地監(jiān)管責任單位的處理建議
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第15號）等相關法律、法規(guī)的規(guī)定，按照事故調(diào)查“四不放過”原則，事故調(diào)查組建議對事故責任單位、相關責任人員和負有屬地監(jiān)管責任單位作如下處理：
（一）事故責任單位
廣東利生源生物飼料有限公司。安全管理制度不落實，現(xiàn)場安全管理不到位，未能及時制止操作人員違規(guī)操作，根據(jù)對事故發(fā)生負有責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二款[1]、第二十五條第一款[2]的規(guī)定，對廣東利生源生物飼料有限公司“12·6”一般機械傷害事故的發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條[3]規(guī)定，建議由樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對廣東利生源生物飼料有限公司給予相應的行政處罰。 （二）事故發(fā)生單位相關責任人
1、王瑩，廣東利生源生物飼料有限公司法定代表人、總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，未認真履行安全生產(chǎn)職責，未督促落實本公司安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，導致公司安全生產(chǎn)管理存在漏洞。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條[4]的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款[5]建議由樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對王瑩給予相應的行政處罰； 2、黃宗梁，廣東利生源生物飼料有限公司烘干車間1號烘干爐操作員。在工作中忽視自身工作場所存在的危險因素，安全意識淡薄，沒有遵守公司安全管理制度，違規(guī)操作，從而導致事故的發(fā)生，是事故發(fā)生的直接責任者，同時也是事故發(fā)生的主要責任者，但鑒于其已在事故中死亡，故不在追究。
六、整改措施和建議
這起事故造成了人員傷亡和經(jīng)濟損失，教訓十分深刻，反映出企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作不到位，安全生產(chǎn)制度不落實等問題。為了深刻吸取這次事故教訓，舉一反三，引以為戒，防止類似事故的再次發(fā)生，提出如下防范措施和整改建議：
（一）落實現(xiàn)場安全管理責任。廣東利生源生物飼料有限公司要從這起事故中吸取深刻教訓，落實安全生產(chǎn)管理制度，加強車間現(xiàn)場的安全管理，堅決杜絕從業(yè)人員違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)等違規(guī)行為的發(fā)生。
（二）加強教育培訓力度。廣東利生源生物飼料有限公司要召開全體員工大會，通報事故情況，用血的教訓對員工進行一次安全教育。同時，要加強員工的安全教育培訓力度，確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，切實增強員工的安全意識、防范事故和應急處置能力，防止同類事故的再次發(fā)生。
（三）落實屬地監(jiān)管責任。針對此次事故造成的嚴重負面影響，管委會要吸取事故教訓，舉一反三，加強安全監(jiān)管隊伍建設，健全完善安全監(jiān)管工作制度；在執(zhí)法監(jiān)察工作中，要不斷創(chuàng)新工作方式方法，加強經(jīng)?；O(jiān)督檢查，提高執(zhí)法效果，堅決遏制生產(chǎn)安全事故的再度發(fā)生。
（四）強化安全監(jiān)管。針對此次事故暴露的突出問題，樂昌市農(nóng)業(yè)局、安監(jiān)局等相關部門根據(jù)行業(yè)監(jiān)管職能責令相關單位進行整改，并組織開展一次安全生產(chǎn)大檢查，對全市相關行業(yè)進行全面徹底排查，及時消除事故隱患，確保我市生產(chǎn)行業(yè)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定運轉(zhuǎn)。
樂昌市安全生產(chǎn)委員會辦公室
2018年1月31日
[1]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：(二)組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況; [2]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。 3、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條 發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：
(一)發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款;
[3]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。 3、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條 發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：
(一)發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款;
[4]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：(四)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患; [5]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款;
粵公網(wǎng)安備 44028102000034號
