2017年12月6日，廣東利生源生物飼料有限公司烘干車間發(fā)生一起一般機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，死者黃宗梁，男性，漢族，46歲，廣東韶關(guān)樂昌市大木丘村黃橋頭組人。該事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約130萬元。
為盡快查清事故發(fā)生的原因，依法追究有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，樂昌市人民政府于12月11日成立了廣東利生源生物飼料有限公司“12·6”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由市委常委、常務(wù)副市長宋在軍同志任組長，成員由市安監(jiān)局、公安局、監(jiān)察局、人社局、總工會、市工業(yè)園等單位和部門有關(guān)人員組成，并邀請樂昌市人民檢察院派人參加。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘測、查閱資料和綜合分析等方式，查明了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出來的突出問題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
廣東利生源生物飼料有限公司（以下簡稱利生源）成立于2010年5月31日成立，注冊號914402815572529932。公司注冊地址位于樂昌市樂廊路六公里東莞東坑（樂昌）產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移工業(yè)園區(qū)內(nèi)，注冊資本1000萬元，其中固定資產(chǎn)投資1146萬元。公司類型為有限責(zé)任公司。經(jīng)營范圍為生成、銷售：單一飼料、配合飼料、農(nóng)產(chǎn)品、農(nóng)副產(chǎn)品；開發(fā)飼料配方及技術(shù)成果轉(zhuǎn)讓；經(jīng)營本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品及技術(shù)的出口業(yè)務(wù)和本企業(yè)所需的原輔材料、機(jī)械設(shè)備、配件及技術(shù)的進(jìn)口業(yè)務(wù)。
二、事故基本情況
（一）事故經(jīng)過
2017年12月6日13點(diǎn)整利生源公司正常上班，13：30分質(zhì)檢員曹素容例行檢查到烘干車間1號烘干爐，1號烘干爐操作員黃宗梁（死者）正在烘干爐旁，機(jī)器正常運(yùn)作；車間主任陳水平與維修工正在烘干車間維修3號烘干爐的氣缸。1點(diǎn)40到50分，陳水平和陳良丙從倉庫領(lǐng)取維修零件回來后發(fā)現(xiàn)（死者）黃宗梁背靠烘干設(shè)備，雙腳離地，頭和手在烘干設(shè)備內(nèi)，機(jī)器當(dāng)時還在運(yùn)轉(zhuǎn)，車間主任陳水平立刻沖向控制柜關(guān)停機(jī)器，使機(jī)器停止運(yùn)行。
（二）死亡人員基本情況
黃宗梁，男，46歲，身份證號：4402811987*******7，廣東韶關(guān)樂昌市大木丘村黃橋頭組人，廣東利生源生物飼料有限公司烘干車間1號烘干爐操作員。
（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故共造成1人死亡，無人員受傷，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-86）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為130萬元。
三、事故應(yīng)急救援處置情況
（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況
12月6日13點(diǎn)50分，樂昌市產(chǎn)業(yè)園管委會接到利生源公司電話，該企業(yè)烘干車間發(fā)生一起事故；14時30分管委會將事故情況上報(bào)樂昌市安監(jiān)局；14時00分左右，產(chǎn)業(yè)園管委會副主任劉賢漢、農(nóng)業(yè)局副局長劉永明等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人趕到現(xiàn)場開展現(xiàn)場救援和善后工作；15時30，樂昌市安監(jiān)局將事故情況上報(bào)樂昌市人民政府和韶關(guān)市安監(jiān)局。
事故發(fā)生后，樂昌市人民政府及相關(guān)部門立即啟動樂昌市突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案，安監(jiān)局局長鄧新建接報(bào)后立即帶領(lǐng)市安監(jiān)局相關(guān)股室人員趕赴現(xiàn)場了解情況，指導(dǎo)事故救援處置。韶關(guān)市安監(jiān)局應(yīng)急辦主任周衛(wèi)新接報(bào)后帶領(lǐng)有關(guān)科室人員趕到事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故調(diào)查和善后處理工作。
（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，利生源公司車間主任陳水平車間主任陳水平立刻沖向控制柜關(guān)停機(jī)器，使機(jī)器停止運(yùn)行。13點(diǎn)48分左右打電話通知總經(jīng)理王瑩。13時50分左右，利生源總經(jīng)理王瑩立即啟動公司生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，組織人員開展救援工作，13點(diǎn)55分左右撥打120，同時將事故上報(bào)產(chǎn)業(yè)園管委會。
14時10分，產(chǎn)業(yè)園管委會成立救援指揮部?？傊笓]由產(chǎn)業(yè)園管委會副主任劉賢漢擔(dān)任，具體負(fù)責(zé)指揮現(xiàn)場救援，后勤保障等工作。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
14時15分，120急救人員到達(dá)利生源公司烘干車間實(shí)施現(xiàn)場急救，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場確認(rèn)黃宗梁已無生命跡象。
14時50分，利生源公司公司撥打110；15時30分左右公安人員到達(dá)現(xiàn)場，并對現(xiàn)場進(jìn)行勘察。
16點(diǎn)40分，殯儀館到現(xiàn)場收殮尸體。
12月17日，經(jīng)管委會所調(diào)解，利生源公司和死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議。
四、事故原因及事故性質(zhì)
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查詢問、查閱相關(guān)資料，綜合分析，查明了事故原因。
（一）直接原因
黃宗梁違反了利生源公司操作規(guī)程和安全管理制度，未經(jīng)質(zhì)檢員允許，機(jī)器未停止運(yùn)行的情況下，獨(dú)自打開1烘干爐觀察口，用手觸摸烘干爐內(nèi)飼料，導(dǎo)致雙手被卷入烘干爐內(nèi)，最后傷重死亡。作業(yè)人員違規(guī)操作是此次機(jī)械傷害事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
事故發(fā)生責(zé)任單位廣東利生源生物飼料有限公司安全管理制度不落實(shí)，安全教育培訓(xùn)不到位。利生源未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對新入職員工僅僅通過老帶新的辦法教導(dǎo)新員工如何操作機(jī)器，未對新進(jìn)員工進(jìn)行正式的安全教育培訓(xùn)，深入學(xué)習(xí)安全操作規(guī)程和安全管理制度，致使員工安全意識淡薄，違反操作規(guī)程，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。
（三）事故性質(zhì)
廣東利生源生物飼料有限公司“12·6”一般機(jī)械傷害事故是一起由于作業(yè)人員意識淡薄，忽視安全，違規(guī)操作所引起的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對責(zé)任單位、相關(guān)責(zé)任人員和屬地監(jiān)管責(zé)任單位的處理建議
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第15號）等相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，按照事故調(diào)查“四不放過”原則，事故調(diào)查組建議對事故責(zé)任單位、相關(guān)責(zé)任人員和負(fù)有屬地監(jiān)管責(zé)任單位作如下處理：
（一）事故責(zé)任單位
廣東利生源生物飼料有限公司。安全管理制度不落實(shí)，現(xiàn)場安全管理不到位，未能及時制止操作人員違規(guī)操作，根據(jù)對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二款[1]、第二十五條第一款[2]的規(guī)定，對廣東利生源生物飼料有限公司“12·6”一般機(jī)械傷害事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條[3]規(guī)定，建議由樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對廣東利生源生物飼料有限公司給予相應(yīng)的行政處罰。 （二）事故發(fā)生單位相關(guān)責(zé)任人
1、王瑩，廣東利生源生物飼料有限公司法定代表人、總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未督促落實(shí)本公司安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，導(dǎo)致公司安全生產(chǎn)管理存在漏洞。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條[4]的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款[5]建議由樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對王瑩給予相應(yīng)的行政處罰； 2、黃宗梁，廣東利生源生物飼料有限公司烘干車間1號烘干爐操作員。在工作中忽視自身工作場所存在的危險(xiǎn)因素，安全意識淡薄，沒有遵守公司安全管理制度，違規(guī)操作，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生，是事故發(fā)生的直接責(zé)任者，同時也是事故發(fā)生的主要責(zé)任者，但鑒于其已在事故中死亡，故不在追究。
六、整改措施和建議
這起事故造成了人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失，教訓(xùn)十分深刻，反映出企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作不到位，安全生產(chǎn)制度不落實(shí)等問題。為了深刻吸取這次事故教訓(xùn)，舉一反三，引以為戒，防止類似事故的再次發(fā)生，提出如下防范措施和整改建議：
（一）落實(shí)現(xiàn)場安全管理責(zé)任。廣東利生源生物飼料有限公司要從這起事故中吸取深刻教訓(xùn)，落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，加強(qiáng)車間現(xiàn)場的安全管理，堅(jiān)決杜絕從業(yè)人員違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)等違規(guī)行為的發(fā)生。
（二）加強(qiáng)教育培訓(xùn)力度。廣東利生源生物飼料有限公司要召開全體員工大會，通報(bào)事故情況，用血的教訓(xùn)對員工進(jìn)行一次安全教育。同時，要加強(qiáng)員工的安全教育培訓(xùn)力度，確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，切實(shí)增強(qiáng)員工的安全意識、防范事故和應(yīng)急處置能力，防止同類事故的再次發(fā)生。
（三）落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任。針對此次事故造成的嚴(yán)重負(fù)面影響，管委會要吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，健全完善安全監(jiān)管工作制度；在執(zhí)法監(jiān)察工作中，要不斷創(chuàng)新工作方式方法，加強(qiáng)經(jīng)常化監(jiān)督檢查，提高執(zhí)法效果，堅(jiān)決遏制生產(chǎn)安全事故的再度發(fā)生。
（四）強(qiáng)化安全監(jiān)管。針對此次事故暴露的突出問題，樂昌市農(nóng)業(yè)局、安監(jiān)局等相關(guān)部門根據(jù)行業(yè)監(jiān)管職能責(zé)令相關(guān)單位進(jìn)行整改，并組織開展一次安全生產(chǎn)大檢查，對全市相關(guān)行業(yè)進(jìn)行全面徹底排查，及時消除事故隱患，確保我市生產(chǎn)行業(yè)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)。
樂昌市安全生產(chǎn)委員會辦公室
2018年1月31日
[1]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：(二)組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況; [2]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。 3、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條 發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：
(一)發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款;
[3]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。 3、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條 發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：
(一)發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款;
[4]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：(四)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患; [5]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款;
粵公網(wǎng)安備 44028102000034號
