2015年6月13日上午8時(shí)40分左右，韶關(guān)市第一建筑工程公司樂昌市永樂城房地產(chǎn)開發(fā)項(xiàng)目C13棟施工工地發(fā)生一起起重傷害事故，造成一名農(nóng)民工死亡，一名農(nóng)民工受輕傷，死者周冬元，男，漢族，44歲，四川省蓮安縣海田鄉(xiāng)人。該事故造成經(jīng)濟(jì)損失約80萬元。
為盡快查清事故發(fā)生的原因，依法追究有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任，市政府于2015年6月15日成立了樂昌市永樂城房地產(chǎn)開發(fā)項(xiàng)目C13棟施工工地“6·13”起重傷害事故調(diào)查組，調(diào)查組由常務(wù)副市長高忠任組長，市政府辦副主任石貴興、市安監(jiān)局局長何毅華任副組長，成員由市安監(jiān)局、檢察院、監(jiān)察局、公安局、住建局、總工會(huì)、人社局、樂城街道辦事處等單位和部門的有關(guān)人員組成。
調(diào)查組通過查閱有關(guān)資料、詢問有關(guān)人員和分析論證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，分清了責(zé)任?，F(xiàn)報(bào)告如下：
一、相關(guān)單位概況
（一）韶關(guān)市第一建筑工程公司基本情況
該公司是一家具有獨(dú)立企業(yè)法人資格的全民所有制公司（注冊(cè)號(hào)：440200000001587），主要從事房屋建筑工程施工總承包壹級(jí)，水利水電施工總承包貳級(jí)，市政公用工程施工總承包貳級(jí)，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級(jí)，土石方工程專業(yè)承包貳級(jí)，地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包叁級(jí)，公路工程施工總承包叁級(jí)，機(jī)電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包叁級(jí)，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包貳級(jí)，城市園林綠化叁級(jí)，土地整理、墾復(fù)項(xiàng)目，銷售：沙、碎石、建筑裝飾材料。
（二）韶關(guān)市第一建筑工程公司與樂昌市恒基房地產(chǎn)開發(fā)有限責(zé)任公司的關(guān)系
樂昌市永樂城住宅小區(qū)北區(qū)C6-C9、C11-C13、C15-C17棟工程的發(fā)包人為樂昌市恒基房地產(chǎn)開發(fā)有限責(zé)任公司，施工承包人為韶關(guān)市第一建筑工程公司。根據(jù)雙方簽訂的施工合同，工程內(nèi)容為商業(yè)及住宅建筑結(jié)構(gòu)主體（不含電梯、外墻裝修、水電安裝及排污排水等附屬工程）。
（三)韶關(guān)市第一建筑工程公司與清遠(yuǎn)市信義機(jī)電安裝有限公司的關(guān)系
韶關(guān)市第一建筑工程公司（甲方）與清遠(yuǎn)市信義機(jī)電安裝有限公司（乙方）為永樂城C13棟物料提升機(jī)安裝與維護(hù)保養(yǎng)的合同關(guān)系。根據(jù)雙方簽訂的合同，物料提升機(jī)經(jīng)安裝驗(yàn)收合格后，使用單位（甲方）或租賃單位在使用過程中必須按照國家的有關(guān)規(guī)定及乙方的指導(dǎo)和要求對(duì)其定期進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)并做好相關(guān)記錄備查，并不得私自拆卸（或頂升加節(jié)、附墻），否則，該過程中發(fā)生的一切安全事故由甲方負(fù)責(zé)，與乙方無關(guān)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2015年6月8日左右，樂昌市永樂城房地產(chǎn)開發(fā)項(xiàng)目C13棟工地現(xiàn)場(chǎng)帶班負(fù)責(zé)人李建明通知物料提升機(jī)安拆工作帶班負(fù)責(zé)人周曉鴻，可以對(duì)C13棟工地物料提升機(jī)進(jìn)行拆除。
2015年6月13日上午8:30左右，周曉鴻等一幫工人在C13棟工地八樓裝卸物料提升機(jī)拉桿，準(zhǔn)備對(duì)物料提升機(jī)進(jìn)行拆除。其中周冬元、蔣定國、張小平3名安拆工人乘坐吊籠至8樓，由于井字架拉桿卡住吊籠造成物料提升機(jī)電腦控制開關(guān)失靈，引起馬達(dá)空轉(zhuǎn)，吊籠突然從8樓急速下滑至3樓，吊籠里周冬元被彈出掉落至一樓樓面（一樓下面有2層樓為地下停車場(chǎng)）。
（二）事故救援和事故報(bào)告情況
事故發(fā)生后，周曉鴻馬上撥打120電話求救。約20分鐘過后，醫(yī)院救護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)。經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)，周冬元顱腦損傷合并創(chuàng)傷性休克死亡。
項(xiàng)目部在事故發(fā)生后按規(guī)定向有關(guān)政府部門報(bào)告了事故情況。市安監(jiān)局接到報(bào)告后，按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定及時(shí)向韶關(guān)市安監(jiān)局、樂昌市政府和有關(guān)部門報(bào)告了事故，并于當(dāng)天上午派出人員趕往事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、取證。
三、事故原因、類別和性質(zhì)
（一）直接原因
1.作業(yè)人員未持證上崗。周冬元、蔣定國、張小平3名工人未取得省級(jí)建設(shè)行政主管部門頒發(fā)的建筑施工特種作業(yè)人員操作證就從事物料提升機(jī)拆除工作，違反了《龍門架及井架物料提升機(jī)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 88-2010）第9.1.1條的規(guī)定。
2.作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)。周冬元、蔣定國、張小平3名工人乘坐物料提升機(jī)吊籠違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條、《龍門架及井架物料提升機(jī)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 88-2010）第11.0.3條和《物料提升機(jī)安全規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定。該行為不符合“物料提升機(jī)嚴(yán)禁載人”的使用管理規(guī)定。作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)是此次事故發(fā)生的主要原因。
3.作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄。周冬元、蔣定國、張小平3名工人乘坐吊籠上高處作業(yè)，對(duì)起重機(jī)械設(shè)備物料提升機(jī)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，未能認(rèn)識(shí)到一旦吊籠被卡住或者控制失靈，極可能嚴(yán)重傷到吊籠里面的人員。作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，貪圖方便，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。
（二）間接原因
1.擅自拆除物料提升機(jī)。永樂城C13棟工地現(xiàn)場(chǎng)帶班負(fù)責(zé)人李建明認(rèn)為C13棟主體工程已基本完工，可以不再使用物料提升機(jī)，于是擅自通知周曉鴻對(duì)物料提升機(jī)進(jìn)行拆除。
2.現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作缺位。韶關(guān)市第一建筑工程公司樂昌市永樂城北區(qū)工程項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)管理人員沒有履行好現(xiàn)場(chǎng)安全管理的職責(zé)，未能杜絕違規(guī)作業(yè)行為的發(fā)生。
3.安全教育培訓(xùn)不到位。樂昌市永樂城北區(qū)工程項(xiàng)目部未對(duì)上述員工進(jìn)行正式的安全教育培訓(xùn)，對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)不到位導(dǎo)致員工安全意識(shí)淡薄，忽視自身工作場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致違規(guī)行為的發(fā)生。
（三）事故類別：起重傷害事故
（四）事故性質(zhì)
樂昌市永樂城房地產(chǎn)開發(fā)項(xiàng)目C13棟施工工地“6·13”起重傷害事故是一起由于現(xiàn)場(chǎng)管理較混亂，安全管理缺位，作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，忽視安全，違規(guī)操作所引起的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理意見
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第77號(hào)）等法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，建議對(duì)事故中的相關(guān)單位、相關(guān)責(zé)任人做如下處理：
(一)事故責(zé)任單位，韶關(guān)市第一建筑工程公司。一是現(xiàn)場(chǎng)特種作業(yè)人員未持證上崗，對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)不足，員工安全意識(shí)淡薄。二是公司沒有嚴(yán)格督促作業(yè)人員按照崗位安全規(guī)程進(jìn)行操作。三是公司現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，安全管理人員沒有履行好現(xiàn)場(chǎng)安全管理的職責(zé)。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十七條、第四十一條的規(guī)定，對(duì)樂昌市永樂城房地產(chǎn)開發(fā)項(xiàng)目C13棟施工工地“6·13”起重傷害事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議由樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)韶關(guān)市第一建筑工程公司給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。
（二）朱敏銳，韶關(guān)市第一建筑工程公司法定代表人。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對(duì)樂昌市永樂城房地產(chǎn)開發(fā)項(xiàng)目C13棟施工工地“6·13”起重傷害事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議由樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)朱敏銳給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。
（三）周冬元，樂昌市永樂城房地產(chǎn)開發(fā)項(xiàng)目C13棟工地工人。未持證上崗，在作業(yè)中安全意識(shí)淡薄，忽視乘坐吊籠上高處作業(yè)所存在的危險(xiǎn)因素，違規(guī)作業(yè)，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，但鑒于其已在事故中死亡，故不再追究。
（四）李建明，樂昌市永樂城房地產(chǎn)開發(fā)項(xiàng)目C13棟工地現(xiàn)場(chǎng)帶班負(fù)責(zé)人。擅自通知拆除物料提升機(jī)，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作缺位，造成事故的發(fā)生，是事故發(fā)生的直接責(zé)任者，也是事故發(fā)生的主要責(zé)任者，建議由韶關(guān)市第一建筑工程公司樂昌市永樂城北區(qū)工程項(xiàng)目部按公司規(guī)章制度對(duì)其予以處理，并將處理情況報(bào)樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
（五）陳玉新，樂昌市永樂城房地產(chǎn)開發(fā)項(xiàng)目C13棟施工工程負(fù)責(zé)人。對(duì)該工程管理不力，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)施工管理混亂，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由韶關(guān)市第一建筑工程公司樂昌市永樂城北區(qū)工程項(xiàng)目部按公司規(guī)章制度對(duì)其予以嚴(yán)厲批評(píng)教育和從嚴(yán)處罰，并將處理情況報(bào)樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
（六）王翠玲，韶關(guān)市第一建筑工程公司樂昌市永樂城北區(qū)工程項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理。未能協(xié)助公司法定代表人把公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程很好地貫徹落實(shí)到本項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作中，導(dǎo)致該項(xiàng)目安全管理存在漏洞，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由韶關(guān)市第一建筑工程公司按公司規(guī)章制度對(duì)其予以處理，并將處理情況報(bào)樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
五、防范措施
（一）規(guī)范項(xiàng)目管理。韶關(guān)市第一建筑工程公司作為樂昌市永樂城房地產(chǎn)開發(fā)項(xiàng)目主體工程的總承包單位，應(yīng)建立健全各級(jí)安全生產(chǎn)管理制度，完善專業(yè)承包工程的管理，尤其要加強(qiáng)對(duì)專業(yè)承包單位及特種作業(yè)崗位從業(yè)人員的安全管理。
（二）落實(shí)好現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，督促工人尤其是特種作業(yè)人員要嚴(yán)格執(zhí)行崗位安全操作規(guī)程的有關(guān)規(guī)定，防止同類事故的再次發(fā)生。
（三）吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)教育。韶關(guān)市第一建筑工程公司要召開全體員工大會(huì)，通報(bào)事故情況，用血的教訓(xùn)對(duì)員工進(jìn)行一次安全教育。同時(shí)要加強(qiáng)員工的安全教育培訓(xùn)力度，加強(qiáng)危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程安全管理的教育，切實(shí)增強(qiáng)員工的安全意識(shí)和應(yīng)急處置能力。
（四）強(qiáng)化安全監(jiān)管。針對(duì)此次事故暴露出的突出問題，由樂昌市住建部門根據(jù)行業(yè)監(jiān)管職能責(zé)令相關(guān)單位進(jìn)行整改，并組織開展一次安全生產(chǎn)大檢查，對(duì)全市建筑工地物料提升機(jī)、腳手架和塔吊等危險(xiǎn)性較大工程進(jìn)行全面徹底排查，及時(shí)消除事故隱患，確保我市建筑行業(yè)安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。
樂昌市永樂城房地產(chǎn)開發(fā)項(xiàng)目C13棟施工工地
“6·13”起重傷害事故調(diào)查組
2015年8月7日
粵公網(wǎng)安備 44028102000034號(hào)
