2019年8月13日，重慶工業(yè)設(shè)備安裝集團(tuán)有限公司在國(guó)家糧食和物資儲(chǔ)備局廣東局三五三處項(xiàng)目部?jī)?nèi)發(fā)生一起一般事故，造成一人死亡，死者為周永杰，男，漢族，湖北省宜昌市夷陵區(qū)人，公民身份號(hào)碼為4227211968*******0，是重慶工業(yè)設(shè)備安裝集團(tuán)有限公司的安裝施工員。該事故造成的直接損失約140萬(wàn)元。

　　為盡快查清事故發(fā)生的原因，依法追究有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，樂(lè)昌市人民政府于2019年8月21日成立了重慶工業(yè)設(shè)備安裝集團(tuán)有限公司“8·13”一般事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由市委副書記、常務(wù)副市長(zhǎng)黃藝?yán)ね救谓M長(zhǎng)，成員由市應(yīng)急管理局、市監(jiān)察委、市公安局、市人社局、市總工會(huì)、梅花鎮(zhèn)政府等單位和部門有關(guān)人員組成。

　　事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)調(diào)查詢問(wèn)、現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)、查閱資料和綜合分析等方式，查明了事故的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　重慶工業(yè)設(shè)備安裝集團(tuán)有限公司（下稱“重慶安裝公司”）

　　重慶安裝公司，成立于1982年1月21日，位于重慶市渝中區(qū)中山二路99號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91500000202800962C,單位類型為有限責(zé)任公司，法定代表人為葉寶明，經(jīng)營(yíng)范圍：壓力容器制造，壓力管道安裝，鍋爐安裝、維修，起重機(jī)械安裝，市政公用工程施工總承包，機(jī)電工程施工總承包，建筑工程施工總承包，石油化工工程施工總承包，建筑智能化系統(tǒng)設(shè)計(jì)專項(xiàng)甲級(jí)，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包，消防設(shè)施工程專業(yè)承包，建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包，電子與智能化工程專業(yè)承包，冶金工程施工總承包，防水防腐保溫工程專業(yè)承包，電力工程施工總承包，承裝電力設(shè)施，環(huán)境治理，加工、銷售金屬材料，銷售電線電纜、機(jī)電設(shè)備、建筑材料及化工產(chǎn)品、五金、電梯及配件、電子計(jì)算機(jī)，普通機(jī)械設(shè)備租賃，起重吊裝設(shè)備租賃，普通機(jī)械設(shè)備調(diào)試服務(wù)。

　　重慶安裝公司是國(guó)家糧食和物資儲(chǔ)備局廣東局三五三處（以下簡(jiǎn)稱“三五三處”）的外協(xié)公司，負(fù)責(zé)建設(shè)“國(guó)家成品油儲(chǔ)備能力建設(shè)庫(kù)353處工程”，2016年8月26日，雙方簽訂《國(guó)家成品油儲(chǔ)備能力建設(shè)庫(kù)353處擴(kuò)建工程安全責(zé)任書》，明確雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援處置情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2019年8月13日7時(shí)，重慶安裝公司工人周永杰按時(shí)上班，與同事一起在發(fā)油臺(tái)作業(yè)。9時(shí)30分左右，周永杰和同事陳友華在帶班班長(zhǎng)的安排下，從發(fā)油臺(tái)前往工具倉(cāng)庫(kù)取工具，然后到輔助作業(yè)罐區(qū)106#罐，準(zhǔn)備對(duì)油罐閥門進(jìn)行零件更換。陳友華扛著一個(gè)閥門先抵達(dá)并進(jìn)入輔助作業(yè)罐區(qū)作業(yè)，大約過(guò)了幾分鐘，陳友華發(fā)現(xiàn)周永杰還未到輔助作業(yè)罐區(qū)，于是站在罐區(qū)的運(yùn)輸管道上觀察，發(fā)現(xiàn)周永杰倒在輔助作業(yè)罐區(qū)旁邊的回車場(chǎng)空地上。陳友華發(fā)現(xiàn)這個(gè)情況后立即大聲呼叫，并打電話將情況向重慶安裝公司的領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，在附近作業(yè)的三五三處工作人員徐建武、劉淦堯聽到呼叫聲后與陳友華趕到周永杰暈倒處。當(dāng)三人跑到回車場(chǎng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)周永杰手里緊抓兩個(gè)扳手，面部朝下趴在地上，陳友華將周永杰的身體翻過(guò)來(lái)發(fā)現(xiàn)他鼻腔出血，就一只手扶住他的頭，一只手掐他的人中，同時(shí)徐建武對(duì)他進(jìn)行心肺復(fù)蘇，劉淦堯取出他手里的扳手，幫他掐虎口。經(jīng)過(guò)急救，周永杰睜開了眼睛哼了幾聲，但是不能講話，也沒有行動(dòng)能力。隨后三五三處消防隊(duì)員張志才把附近的車輛開到周永杰暈倒處，重慶安裝公司的工作人員把周永杰抬上車，送往梅花鎮(zhèn)衛(wèi)生院。在送往衛(wèi)生院的途中，周永杰再次暈倒。10時(shí)左右，運(yùn)送周永杰的車輛到達(dá)了衛(wèi)生院，經(jīng)衛(wèi)生院醫(yī)生檢查，確認(rèn)周永杰死亡。

（輔助作業(yè)罐區(qū)旁邊的回車場(chǎng)空地）　

?。ǘ┦鹿蕬?yīng)急救援情況

　　1、信息接報(bào)及響應(yīng)情況

　　8月13日11時(shí)左右，重慶安裝公司委托三五三處向梅花派出所、梅花鎮(zhèn)政府報(bào)告了事故情況，梅花鎮(zhèn)政府接到報(bào)告后立即啟動(dòng)事故應(yīng)急響應(yīng)，迅速組織鎮(zhèn)政府有關(guān)部門、派出所等單位趕赴現(xiàn)場(chǎng)，開展現(xiàn)場(chǎng)和善后處置工作。11時(shí)15分，樂(lè)昌市應(yīng)急管理局接到三五三處的事故報(bào)告后，立即將事故情況向樂(lè)昌市人民政府和韶關(guān)市應(yīng)急管理局匯報(bào)，局長(zhǎng)王小勇組織應(yīng)急綜合股、安全生產(chǎn)執(zhí)法股、危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管股等股室人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助處理相關(guān)善后工作。11時(shí)45分左右，梅花鎮(zhèn)政府有關(guān)部門、梅花派出所工作人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。12時(shí)30左右，樂(lè)昌市應(yīng)急管理局工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

　　2、事故應(yīng)急處置基本情況

　　8月13日10時(shí)35分左右，重慶安裝公司工人陳友華發(fā)現(xiàn)周永杰倒在輔助作業(yè)罐區(qū)外的回車場(chǎng)處，立即大聲呼叫，并和三五三處工作人員徐建武、劉淦堯?qū)χ苡澜苓M(jìn)行掐人中、掐虎口、心肺復(fù)蘇等急救措施，同時(shí)打電話將事故情況告知重慶安裝公司和三五三處領(lǐng)導(dǎo)。待周永杰恢復(fù)意識(shí)后，三五三處組織車輛和工作人員將周永杰送往梅花鎮(zhèn)衛(wèi)生院。事故發(fā)生后，重慶安裝公司和三五三處讓工地所有施工項(xiàng)目全部停工。11時(shí)45分左右，梅花鎮(zhèn)政府有關(guān)部門、梅花派出所工作人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，在現(xiàn)場(chǎng)周圍拉起了警戒線做現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)，維持現(xiàn)場(chǎng)秩序。

　　3、醫(yī)療救治和善后情況

　　三五三處組織車輛和工作人員將周永杰送往梅花鎮(zhèn)衛(wèi)生院，10時(shí)左右，周永杰被送達(dá)梅花鎮(zhèn)衛(wèi)生院。經(jīng)衛(wèi)生院醫(yī)生檢查，確認(rèn)周永杰死亡。

　　8月16日，重慶安裝公司與周永杰家屬達(dá)成協(xié)議，簽訂《周永杰同志死亡的善后處理（人民調(diào)解）協(xié)議書》，共賠償人民幣130萬(wàn)元。8月16日，周永杰遺體在坪石殯儀館火化。

　　4、應(yīng)急處置和評(píng)估結(jié)論

　?。?）相關(guān)部門應(yīng)急處置情況。梅花鎮(zhèn)政府接到事故報(bào)告后及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，迅速組織鎮(zhèn)政府有關(guān)部門、梅花派出所開展應(yīng)急處置，現(xiàn)場(chǎng)處置措施妥當(dāng)，善后工作有序，在事故處置中無(wú)發(fā)生群體性事件和衍生事故。樂(lè)昌市應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告后，立即將事故情況向樂(lè)昌市人民政府和韶關(guān)市應(yīng)急管理局報(bào)告，局長(zhǎng)王小勇帶隊(duì)市應(yīng)急管理局工作人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助處理相關(guān)善后工作，應(yīng)急處置措施執(zhí)行到位，現(xiàn)場(chǎng)管理和信息發(fā)布符合要求。

　?。?）事故發(fā)生單位應(yīng)急處置情況。事故單位在事故發(fā)生后作出的應(yīng)急響應(yīng)程序正確，先期處置妥當(dāng)，應(yīng)急管理規(guī)章制度的建立和執(zhí)行情況良好，預(yù)案編制前進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急資源調(diào)查，應(yīng)急預(yù)案的編制、培訓(xùn)、演練、執(zhí)行等方面基本符合要求。事故應(yīng)急響應(yīng)程序正確，應(yīng)急處置措施執(zhí)行到位，現(xiàn)場(chǎng)管理和信息發(fā)布符合要求。

　?。ㄈ┤藛T傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　事故造成一人死亡。死者為周永杰，男，漢族，51歲，湖北省宜昌市夷陵區(qū)人，身份證號(hào)碼4227211968*******0。

　　依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-86）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約140萬(wàn)元。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查詢問(wèn)、查閱相關(guān)資料，綜合分析，查明了事故原因。

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　　在對(duì)周永杰工友的詢問(wèn)中了解，事故當(dāng)日周永杰上班時(shí)狀態(tài)正常，并未從事高強(qiáng)度勞動(dòng)，暈倒時(shí)未受到外力傷害，而在之前一兩個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)數(shù)次嘔血的情況。樂(lè)昌市公安局坪石分局刑警隊(duì)在事故發(fā)生后對(duì)周永杰進(jìn)行尸表檢查，報(bào)告中說(shuō)明周永杰面頰、左手背有擦傷，鼻腔內(nèi)有血性分泌物，其他部分未見異常。梅花衛(wèi)生院出具的診斷報(bào)告顯示，周永杰送至衛(wèi)生院時(shí)已無(wú)生命體征，全身未發(fā)現(xiàn)明顯軟組織挫傷瘀斑，由于周永杰家屬拒絕解剖尸檢，死亡診斷考慮心源性猝死。綜合周永杰工友的口供、公安的尸表檢查、衛(wèi)生院的診斷報(bào)告以及現(xiàn)場(chǎng)的勘查分析，周永杰在未受到外力打擊及氣體中毒的情況下突然暈倒，在送往衛(wèi)生院途中身亡，推斷周永杰的死亡是由于自身的身體因素。

　?。ǘ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，重慶工業(yè)設(shè)備安裝集團(tuán)有限公司“8·13”一般事故是一起非生產(chǎn)安全事故。

　　重慶工業(yè)設(shè)備安裝集團(tuán)有限公司

“8·13”一般事故調(diào)查組

　　2019年11月29日