2020年8月10日，樂昌市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室收到樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局發(fā)來的《關(guān)于告知核查核實(shí)舉報(bào)電話相關(guān)事項(xiàng)的函》，來函告知2020年8月4日晚8時(shí)50分左右，其工作人員接到舉報(bào)電話，舉報(bào)樂昌市坪石新城一期19#棟項(xiàng)目施工工地，于上周發(fā)生了有人從高空掉下來死亡的事情。接到舉報(bào)后，樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局去函樂昌市第三建筑工程有限公司要求其立即核查核實(shí)。根據(jù)樂昌市第三建筑工程有限公司的復(fù)函， 2020年7月24日14時(shí)20分左右，樂昌市第三建筑工程有限公司承建的坪石新城一期19#棟項(xiàng)目施工工地，在非工作時(shí)間發(fā)生一起意外墜樓事件，事件導(dǎo)致一人死亡，死者曹發(fā)善系項(xiàng)目部施工工地建筑工人，男，57歲，漢族，湖南省宜章縣關(guān)溪鄉(xiāng)人，身份證號(hào)碼：4328241963****4911，該事件造成的直接損失約150萬元。

　　為盡快查清事件發(fā)生的原因，依法追究有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，樂昌市人民政府于2020年8月11日成立了樂昌市第三建筑工程有限公司“7·24”墜樓事件調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事件調(diào)查組），事件調(diào)查組由樂昌市委常委、常務(wù)副市長鄒有勝同志任組長，樂昌市人民政府辦公室黨組成員、四級(jí)調(diào)研員羅新和同志、樂昌市應(yīng)急管理局局長王小勇同志任副組長，成員由樂昌市監(jiān)察委、樂昌市公安局、樂昌市人力資源和社會(huì)保障局、樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局、樂昌市應(yīng)急管理局、樂昌市總工會(huì)、坪石鎮(zhèn)人民政府等單位和部門有關(guān)人員組成。

　　事件調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過調(diào)查詢問、現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料和綜合分析等方式，查明了事件的經(jīng)過、原因、人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事件性質(zhì)?，F(xiàn)將事件調(diào)查情況報(bào)告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦录l(fā)生單位概況

　　樂昌市第三建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“三建公司”），成立于2002年8月15日，位于樂昌市長塘路19號(hào)百信花苑25幢104號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91440281191971132B，單位類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人為李威，經(jīng)營范圍：房屋建筑、維修；道路維修；土石方工程；室內(nèi)、外裝修；裝飾工程；水電安裝。三建公司于2018年9月21日取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，證書編號(hào)為D244118787，有限期至2021年8月24日，資質(zhì)類別及等級(jí)為建筑工程施工總承包貳級(jí)；于2020年4月30日取得安全生產(chǎn)許可證，編號(hào)為（粵）JZ安許證字〔2020〕061534延，有限期至2023年4月30日，許可范圍為建筑施工。

　?。ǘ┕こ袒靖艣r

　　坪石新城一期19#棟工程項(xiàng)目建設(shè)地址位于樂昌市坪石鎮(zhèn)河西片區(qū)，由樂昌市匯錦川置業(yè)有限公司投資興建，湖南中核巖土工程有限公司勘察，廣州博廈建筑設(shè)計(jì)院有限公司設(shè)計(jì)，華睿誠項(xiàng)目管理有限公司監(jiān)理，樂昌市第三建筑工程有限公司施工。該工程為框架剪力墻結(jié)構(gòu)地上27層，總建筑面積23500m2，建筑高度98.8m。合同造價(jià)4310萬元人民幣，于2019年12月19日取得樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局發(fā)放的《建筑工程施工許可證》（編號(hào)：440281201912190101），合同工期為2019年8月5日至2020年11月5日。

　　二、事件發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況

　?。ㄒ唬┦录l(fā)生經(jīng)過

　　2020年7月24日14時(shí)20分左右，三建公司坪石新城一期19#棟工程項(xiàng)目部施工員助理李鑫文在位于19#棟首層正門的值班室午休，中途去洗手間返回值班室的路上，聽到大樓背面的墻外有物體掉落的巨大聲音，感覺有東西掉落在三樓裙樓平臺(tái)，因相隔有三個(gè)樓層，其未前往查看具體情況，便立即打電話向項(xiàng)目部施工員李亮報(bào)告了工地的異常情況，約14時(shí)25分李亮接到李鑫文的電話后，前往工地查看情況，到達(dá)連接橋處，發(fā)現(xiàn)有人躺在19#棟三樓裙樓平臺(tái)處，多次大聲對(duì)其呼叫，均沒有反應(yīng)，便立即撥打了110報(bào)警電話和120急救電話。14時(shí)33分左右，警車抵達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，14時(shí)43分左右救護(hù)車抵達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，李亮帶領(lǐng)警務(wù)人員和醫(yī)務(wù)工作者一同前往19#棟三樓裙樓平臺(tái)處，在三樓裙樓平臺(tái)處，李亮看到平躺在地上的人員系項(xiàng)目部施工工地建筑工人曹發(fā)善，當(dāng)時(shí)曹發(fā)善背部朝上趴在地上，頭部旁有血跡，經(jīng)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)曹發(fā)善檢查，其已無生命體征，確認(rèn)曹發(fā)善已經(jīng)死亡。

　　         （曹發(fā)善墜落19#棟三樓裙樓平臺(tái)墜落點(diǎn)情況）     

　?。ǘ┦录?yīng)急救援情況

　　1.信息接報(bào)及響應(yīng)情況

　　2020年7月24日14時(shí)25分左右，事件發(fā)生后，項(xiàng)目部施工員李亮立即撥打了110報(bào)警電話和120急救電話。并向項(xiàng)目部安全員羅麗群及項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人侯利劍報(bào)告，三建公司副總經(jīng)理肖瑞軍接羅麗群報(bào)告馬上向公司負(fù)責(zé)人李威匯報(bào)該情況，李威要求坪石新城一期工程項(xiàng)目部工作人員，馬上封閉、保護(hù)好事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，配合醫(yī)護(hù)人員和公安部門人員的工作。14時(shí)33分左右，警車抵達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，拉起安全警戒線，做現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)和維持秩序；14時(shí)43分左右救護(hù)車抵達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)曹發(fā)善檢查，認(rèn)為其已無生命跡象，判定其已死亡無需搶救，便離開了事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)；約15時(shí)，公安部門工作人員完成現(xiàn)場(chǎng)勘察后，撤離了事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。約16時(shí)30分，坪石殯儀館工作人員將死者遺體運(yùn)往殯儀館存放。

　　7月24日約15：50分，三建公司副總經(jīng)理肖瑞軍帶領(lǐng)公司工作人員到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同項(xiàng)目部有關(guān)人員對(duì)事件發(fā)生情況進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，經(jīng)調(diào)查了解到由于夏季當(dāng)?shù)靥鞖庋谉幔と司幼〉陌宸渴謵灍?，工地高層比較通風(fēng)涼爽，有少數(shù)工人為了避暑，會(huì)到通風(fēng)好的高層午休。曹發(fā)善的工友反映，事發(fā)當(dāng)天他的工作地點(diǎn)就是在19#棟第23層，由于他是在外租房住，公司安排的宿舍床位他沒有要，估計(jì)他是12點(diǎn)午飯后，去了19#棟23層的工地午休。三建公司事件調(diào)查人員對(duì)19#棟施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)19#棟第23層施工現(xiàn)場(chǎng)移動(dòng)式卸料平臺(tái)的安全欄網(wǎng)有損壞情況，其他樓層已完成了主體施工，相應(yīng)的安全防護(hù)設(shè)施未見異狀，因此，推斷曹發(fā)善可能是在23層平臺(tái)午休，不慎失足墜樓。三建公司認(rèn)為，其公司的坪石新城一期工程項(xiàng)目于2020年6月13日將施工作業(yè)的工作時(shí)間調(diào)整為上午7時(shí)-11時(shí)，下午15時(shí)-19時(shí)，并通過正式發(fā)文告知了項(xiàng)目部的所有員工。死者曹發(fā)善墜樓事發(fā)時(shí)為14時(shí)20分左右，是非工作時(shí)間，其事發(fā)時(shí)出現(xiàn)在工地也非公司委派的履職行為，故曹發(fā)善的死亡是不明原因墜樓致死，應(yīng)屬于意外事件。因此，三建公司未向所在地的人民政府、行業(yè)主管部門和應(yīng)急管理部門報(bào)告。

　　2.事件應(yīng)急處置基本情況

　　2020年7月24日14時(shí)25分左右，事件發(fā)生后，項(xiàng)目部施工員李亮立即撥打了110報(bào)警電話和120急救電話。并向項(xiàng)目部安全員羅麗群及項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人侯利劍報(bào)告，三建公司副總經(jīng)理肖瑞軍接羅麗群報(bào)告馬上向公司負(fù)責(zé)人李威匯報(bào)該情況，李威要求坪石新城一期工程項(xiàng)目部工作人員，馬上封閉、保護(hù)好事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，配合醫(yī)護(hù)人員和公安部門人員的工作。樂昌市公安局坪石分局河西派出所接110指令后，教導(dǎo)員歐陽俊帶領(lǐng)值班警員大約于14點(diǎn)33分到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，了解到曹發(fā)善是在高處墜下的情況，立即通知坪石分局刑警隊(duì)，經(jīng)公安部門的現(xiàn)場(chǎng)勘察認(rèn)定曹發(fā)善是墜落死亡，排查他殺的情況。約15時(shí)，公安部門完成現(xiàn)場(chǎng)勘察工作。樂昌市第二人民醫(yī)院急診科接到出車指令后，大約于14點(diǎn)43分抵達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，急診科醫(yī)生鄧培軍與護(hù)士曹成蓮對(duì)曹發(fā)善做了檢查，經(jīng)檢查，曹發(fā)善四肢肢體呈不自然扭曲，顱骨破裂，顱內(nèi)組織散落周圍，雙瞳孔散大固定，無生命體征，確認(rèn)曹發(fā)善已死亡。

　　3.醫(yī)療救治和善后情況

　　事件發(fā)生后，三建公司組織坪石新城一期工程項(xiàng)目部工作人員對(duì)曹發(fā)善墜落現(xiàn)場(chǎng)位置進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)封閉、保護(hù)。樂昌市第二人民醫(yī)院急診科接到出車指令后，大約于14點(diǎn)43分抵達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，急診科醫(yī)生鄧培軍與護(hù)士曹成蓮立即對(duì)曹發(fā)善做了檢查，經(jīng)檢查，曹發(fā)善四肢肢體呈不自然扭曲，顱骨破裂，顱內(nèi)組織散落周圍，雙瞳孔散大固定，無生命體征，確認(rèn)曹發(fā)善已死亡。

　　7月24日22時(shí)，三建公司與曹發(fā)善家屬達(dá)成初步協(xié)議，7月25日，三建公司與曹發(fā)善家屬簽訂《工傷死亡賠償協(xié)議書》，對(duì)死者曹發(fā)善家屬補(bǔ)償人民幣139萬元。7月26日，曹發(fā)善遺體在樂昌市坪石殯儀館火化。

　　4.應(yīng)急處置和評(píng)估結(jié)論

　?。?）相關(guān)部門應(yīng)急處置情況。2020年8月4日晚8時(shí)50分左右，樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局工作人員接到舉報(bào)電話，舉報(bào)樂昌市坪石新城一期19#棟項(xiàng)目施工工地，于上周發(fā)生了有人從高空掉下來死亡的事情。接到舉報(bào)后，樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局于8月5日去函樂昌市第三建筑工程有限公司要求其立即核查核實(shí)。根據(jù)樂昌市第三建筑工程有限公司的復(fù)函，樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局于8月7日向樂昌市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室報(bào)送了《關(guān)于告知核查核實(shí)舉報(bào)電話相關(guān)事項(xiàng)的函》，樂昌市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室于8月10日接到樂昌市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局發(fā)來的《關(guān)于告知核查核實(shí)舉報(bào)電話相關(guān)事項(xiàng)的函》后，立即將事件情況向樂昌市人民政府和韶關(guān)市應(yīng)急管理局報(bào)告，樂昌市人民政府于2020年8月11日成立了樂昌市第三建筑工程有限公司“7·24”墜樓事件調(diào)查組，對(duì)事件的原因和性質(zhì)進(jìn)行調(diào)查和認(rèn)定。

　?。?）事件發(fā)生單位應(yīng)急處置情況。事件單位在事件發(fā)生后作出的應(yīng)急響應(yīng)程序基本正確，先期處置妥當(dāng)，應(yīng)急管理規(guī)章制度的建立和執(zhí)行情況良好，預(yù)案編制前進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急資源調(diào)查，應(yīng)急預(yù)案的編制、培訓(xùn)、演練、執(zhí)行等方面基本符合要求。事件應(yīng)急響應(yīng)程序基本正確，應(yīng)急處置措施執(zhí)行到位，現(xiàn)場(chǎng)管理符合要求。但由于事件單位認(rèn)為曹發(fā)善墜樓事件是發(fā)生在非工作時(shí)間，且為非公司委派的履職行為，故其因不明原因墜樓致死應(yīng)屬于意外事件。為此，三建公司未向所在地的人民政府、行業(yè)主管部門及應(yīng)急管理部門報(bào)告，也未作信息發(fā)布。

　　5.現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

　　8月12日，事件調(diào)查組有關(guān)人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)，坪石新城一期19#棟樓正面臨河、背面依山而建，山體高處約有30米，與其10樓高度相仿，背面山體護(hù)坡已做三級(jí)階梯式防護(hù)。在山體與大樓的七樓處建有連接橋相通。該樓為框架剪力墻結(jié)構(gòu)地上27層、整體為爬架式防護(hù)，在其第23層施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)移動(dòng)式卸料平臺(tái)的安全欄網(wǎng)有損壞情況，其它樓層已完成主體施工，相應(yīng)的安全防護(hù)設(shè)施未見異狀。首層做封閉式管理，非工作時(shí)間人員不得進(jìn)入施工工地，在工作時(shí)間工作人員亦需經(jīng)值班室打卡方可進(jìn)入，人貨電梯操作人員賀志嬌確認(rèn)，其嚴(yán)格按公司規(guī)定，只有到上班時(shí)間才可以打開電梯，操作電梯送人或載物到各施工樓層，其余時(shí)間都是關(guān)閉上鎖，其他人是無法進(jìn)入和操作電梯的。在死者曹發(fā)善墜落地點(diǎn)的三樓裙樓平臺(tái)，其四周有圍欄防護(hù)，未發(fā)現(xiàn)異常的情況。

　　                             （坪石新城一期19#棟整體建筑現(xiàn)場(chǎng)情況）

　　         （坪石新城一期19#棟23層爬架式防護(hù)情況）

　?。ㄈ┤藛T傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　事件造成一人死亡。死者為曹發(fā)善，男，漢族，57歲，漢族，湖南省宜章縣關(guān)溪鄉(xiāng)人，身份證號(hào)碼：4328241963****49

11。

　　依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-86）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，核定事件造成直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬元。

　　三、事件原因及性質(zhì)

　　事件調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查詢問、查閱相關(guān)資料，綜合分析，查明了事件原因。

　　（一）事件原因

　　經(jīng)對(duì)項(xiàng)目部相關(guān)管理人員、安全員、人貨電梯操作員以及現(xiàn)場(chǎng)施工工人等的詢問與查看相關(guān)資料反映。曹發(fā)善在施工工地的職位是帶班小組長，他沒有在公司安排的宿舍住，是和家屬在外租房居住，其為人忠厚，待人也較為和善，與工友的關(guān)系都不錯(cuò)，事件發(fā)生當(dāng)日工作狀態(tài)正常，未發(fā)現(xiàn)其行為存有異?，F(xiàn)象。從三建公司《“7·24”墜樓事件調(diào)查報(bào)告》和現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，坪石新城一期19#棟第23層施工工地移動(dòng)式卸料平臺(tái)欄網(wǎng)有損壞情況，綜合有關(guān)人員的口供和7月24日曹發(fā)善的工作位置位于19#棟第23層施工工地，且由于天氣炎熱，有少數(shù)工人曾出現(xiàn)在高層午休的現(xiàn)象，以及依據(jù)樂昌市公安局坪石分局刑警隊(duì)出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明》中曹發(fā)善死亡原因?yàn)椤案邏嫛保茢嗖馨l(fā)善死亡原因應(yīng)是在23層平臺(tái)處墜落所致。從調(diào)查中了解，因夏日高溫，三建公司歷年來會(huì)根據(jù)住管部門關(guān)于房屋市政工程高溫酷暑天氣安全生產(chǎn)工作有關(guān)提示要求調(diào)整施工作業(yè)時(shí)間，2020年6月13日開始，三建公司已將該項(xiàng)目部施工作業(yè)的工作時(shí)間調(diào)整為上午7時(shí)-11時(shí)；下午15時(shí)-19時(shí)，曹發(fā)善墜樓事件發(fā)生在14時(shí)20分左右，事發(fā)前，項(xiàng)目部未安排曹發(fā)善與其他工人前往工地進(jìn)行加班施工作業(yè)，并結(jié)合樂昌市公安局坪石分局河西派出所到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間為“2020年7月24日14時(shí)33分”和樂昌市第二人民醫(yī)院到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間為“2020年7月24日14時(shí)43分”等情況；可以認(rèn)定曹發(fā)善墜樓事件發(fā)生在施工工地非工作時(shí)間內(nèi)。綜合上述情況，死者曹發(fā)善是在7月24日中午午飯后繞行從19#棟樓背面預(yù)留的銷售看房通道（即：位于七樓的連接橋）進(jìn)入施工工地（經(jīng)詢問相關(guān)人員了解，當(dāng)天下班后施工工地電梯在非工作時(shí)間已關(guān)閉上鎖無法使用，施工工地有值班人員看守，無法直接進(jìn)入），步行到達(dá)19#棟第23層施工工地午休，大約在14時(shí)20分左右，因不明原因在23層卸料平臺(tái)處意外墜落導(dǎo)致死亡的。

　?。ǘ┦录再|(zhì)

　　綜上所述，認(rèn)定樂昌市第三建筑工程有限公司“7·24”墜樓事件是一起發(fā)生在非工作時(shí)間內(nèi)的意外事件，屬于非生產(chǎn)安全事故。

　　樂昌市第三建筑工程有限公司“7·24”墜樓事件調(diào)查組

     2020年11月10日