2021年10月24日13時20分許，位于樂昌市樂昌產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移工業(yè)園金嶺六路9號的樂昌市鉅烽機械制造有限公司發(fā)生一起一般機械傷害事故，造成一名員工當(dāng)場死亡。死者曾憲應(yīng)，男，漢族，53歲，樂昌市廊田鎮(zhèn)樓下村人，身份證號：440225196802230017，系樂昌市鉅烽機械制造有限公司設(shè)備維修工人，該事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬元。

　　為盡快查清事故發(fā)生的原因，依法追究有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，樂昌市人民政府于10月27日成立了樂昌市鉅烽機械制造有限公司 “10·24”一般機械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由市委常委、市政府黨組副書記、副市長張英宏同志擔(dān)任組長，由市政府黨組成員袁瑞峰同志和市應(yīng)急管理局局長王小勇同志擔(dān)任副組長，成員由市政府辦、樂昌產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移工業(yè)園管委會(以下簡稱樂昌工業(yè)園管委會)、市公安局、市人社局、市應(yīng)急管理局、市市場監(jiān)管局和市總工會等單位有關(guān)人員組成。事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘測、查閱資料和綜合分析等方式，查明了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出來的突出問題和教訓(xùn)，提出了事故相關(guān)防范的措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下。

　　一、基本情況

　　（一）事故單位概況

　　樂昌市鉅烽制造有限公司（以下簡稱鉅烽公司），統(tǒng)一社會信用代碼91440281MA4WUE6DX7，成立于2017年7月14日，法定代表人鐘少華，注冊資本人民幣貳仟萬元，公司位于樂昌市樂昌產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移工業(yè)園金嶺六路9號，營業(yè)期限：長期，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資），經(jīng)營范圍：一般項目：通用設(shè)備制造（不含特種設(shè)備制造）；機械零件、零部件加工；金屬結(jié)構(gòu)制造；黑色金屬鑄造；金屬加工機械制造；模具制造（除依法須批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。公司有橋式起重機7臺（其中需要定期開展檢驗的2臺），該公司橋式起重機均定期進(jìn)行了檢驗，并均取得了廣東省特種設(shè)備檢測研究院韶關(guān)檢測院的《橋（門）式起重機定期（首次）檢驗報告》。 

　　（二）事故現(xiàn)場概況

　　事故現(xiàn)場位于鉅烽公司機械加工區(qū)內(nèi)一儲沙庫（儲沙庫距離地面約7米）平臺上的提沙機維修平臺（維修平臺距離儲沙庫平臺約60厘米），平臺上方約2米處有一臺10t的橋式起重機運行軌道。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年10月24日12時55分，鉅烽公司設(shè)備維修工人曾憲應(yīng)打卡上班后，未在公司安排下，獨自一人前往鉅烽公司儲沙庫平臺上維修提沙機設(shè)備，約13時01分48秒時，曾憲應(yīng)站在提沙機維修平臺（維修平臺距離儲沙庫平臺約60厘米）對提沙機外罩鐵箱中的皮帶進(jìn)行調(diào)式時，一臺10t的橋式起重機從其身后向前運動，約13時01分54秒，曾憲應(yīng)被該橋式起重機航梁撞擊后從提沙機維修平臺摔落至儲沙庫平臺上。約13時20分，鉅烽公司維修班負(fù)責(zé)人馮友純發(fā)現(xiàn)儲沙庫下方有一灘血跡，便立即到儲沙庫平臺查看，發(fā)現(xiàn)曾憲應(yīng)已倒在平臺上，曾憲應(yīng)頭部附近和平臺上有很多血。

　　（二）應(yīng)急救援處置情況

　　1、信息接報及響應(yīng)情況。約10月24日13時20分，鉅烽公司維修班負(fù)責(zé)人馮友純發(fā)現(xiàn)儲沙庫下方有一灘血跡，便立即到儲沙庫平臺查看，發(fā)現(xiàn)曾憲應(yīng)已倒在平臺上，曾憲應(yīng)頭部附近和平臺上有很多血。馮友純立即撥打了120急救電話，并向廠長鐘景全、公司法定代表人鐘少華和樂昌工業(yè)園管委會報告了事故。13時40分左右，樂昌市人民醫(yī)院120救護(hù)車和樂昌工業(yè)園管委會工作人員先后抵達(dá)現(xiàn)場，醫(yī)護(hù)人員對曾憲應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場勘驗并確定其無生命體征后，馮友純撥打了110報警電話。約14時，樂昌市公安局廊田派出所抵達(dá)現(xiàn)場，組織警力進(jìn)行現(xiàn)場取證并對事故現(xiàn)場周圍拉起警戒線。15時21分，樂昌工業(yè)園管委會向樂昌市應(yīng)急管理局報告事故情況，接報后，樂昌市應(yīng)急管理局立即組織安全生產(chǎn)基礎(chǔ)股和安全生產(chǎn)執(zhí)法股等執(zhí)法人員趕赴現(xiàn)場開展應(yīng)急處置工作和進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，并于16時左右向樂昌市委、市人民政府和韶關(guān)市應(yīng)急管理局報告事故情況。

　　2、事故應(yīng)急處置基本情況。

　　（1）事故發(fā)生單位應(yīng)急處置情況。事故發(fā)生后，馮友純撥打了120急救電話，并向廠長鐘景全、公司法定代表人鐘少華和樂昌工業(yè)園管委會報告了事故并關(guān)停了鉅烽公司廠內(nèi)所有機器，通知其他同事離開車間。13時40分左右，樂昌市人民醫(yī)院120救護(hù)車和樂昌工業(yè)園管委會先后抵達(dá)現(xiàn)場，醫(yī)護(hù)人員對曾憲應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場勘驗并確定其無生命體征后，馮友純撥打了110報警電話。約14時，樂昌市公安局廊田派出所抵達(dá)現(xiàn)場，組織警力進(jìn)行現(xiàn)場取證并對事故現(xiàn)場周圍拉起警戒線。

　　（2）相關(guān)職能單位應(yīng)急處置情況。

　　13時40分左右，樂昌工業(yè)園管委會工作人員抵達(dá)現(xiàn)場，開展事故處置工作。

　　約14時，樂昌市公安局廊田派出所抵達(dá)現(xiàn)場，組織警力封鎖事故現(xiàn)場并進(jìn)行現(xiàn)場取證。

　　15時21分，樂昌市應(yīng)急管理局接到事故報告，接報后樂昌市應(yīng)急管理局立即組織安全生產(chǎn)基礎(chǔ)股和安全生產(chǎn)執(zhí)法股等執(zhí)法人員趕赴現(xiàn)場開展應(yīng)急處置工作和進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，并于16時左右向樂昌市委、市人民政府和韶關(guān)市應(yīng)急管理局報告事故情況。

　　3、醫(yī)療救治和善后情況。樂昌市人民醫(yī)院120急救中心出動救護(hù)車1次，對曾憲應(yīng)當(dāng)場進(jìn)行了勘驗確認(rèn)其無生命跡象。

　　11月4日，曾憲應(yīng)家屬和鉅烽公司簽訂《工傷死亡賠償協(xié)議書》，共賠付死者家屬 120萬元；11月7日，曾憲應(yīng)遺體在樂昌市殯儀館火化。

　　4、應(yīng)急處置評估結(jié)論。

　　（1）職能單位應(yīng)急處置評估結(jié)論。樂昌市公安局、樂昌市人民醫(yī)院接到事故報告后立即派出工作人員趕赴現(xiàn)場開展應(yīng)急處置工作，應(yīng)急措施得當(dāng)、善后工作有序，處置過程中無發(fā)生群體性事件和衍生事件。樂昌工業(yè)園管委會接到事故報告后，立即將情況報告給樂昌市應(yīng)急管理局，并趕赴現(xiàn)場協(xié)助開展處置。樂昌市應(yīng)急管理局及時將情況上報至樂昌市委、市人民政府和韶關(guān)市應(yīng)急管理局，同時派出執(zhí)法人員趕赴現(xiàn)場開展救援、調(diào)查取證、協(xié)助善后，應(yīng)急措施執(zhí)行到位，現(xiàn)場管理和信息發(fā)布符合要求。

　　（2）事故單位應(yīng)急處置評估結(jié)論。事故單位在事故發(fā)生后應(yīng)急響應(yīng)程序正確，先期處置妥當(dāng)，應(yīng)急管理規(guī)章制度的建立和執(zhí)行情況良好，預(yù)案編制前進(jìn)行了風(fēng)險評估和應(yīng)急資源調(diào)查，應(yīng)急預(yù)案的編制、培訓(xùn)、演練、執(zhí)行等方面基本符合要求，基本落實了應(yīng)急救援隊伍、人員、裝備、物資儲備、資金保障等方面要求。

　　（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　1、人員傷亡情況。該事故共造成1人死亡，為：曾憲應(yīng)，男，漢族，53歲，樂昌市廊田鎮(zhèn)樓下村人，身份證號：440225196802230017，家庭住址為廣東省樂昌市站前路一巷30號102室。

　　2、經(jīng)濟(jì)損失情況。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-86）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬元。

　　三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

　　（一）事故發(fā)生原因

　　1、直接原因

　　（1）企業(yè)作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)。根據(jù)鉅烽公司維修部作業(yè)安全管理制度，維修工作由維修班負(fù)責(zé)人安排后方可作業(yè)，一般安排兩人同時作業(yè)，進(jìn)入儲沙庫平臺作業(yè)時需收掉橋式起重機線控，并懸掛警示標(biāo)牌。10月24日中午，曾憲應(yīng)未在公司維修班負(fù)責(zé)人安排下，獨自進(jìn)入儲沙庫平臺，未通知位于儲沙庫下方開展造型作業(yè)的人員，且未收掉橋式起重機線控和未懸掛警示標(biāo)牌，曾憲應(yīng)違規(guī)在橋式起重機作業(yè)區(qū)域下作業(yè)，造型作業(yè)人員在不知曾憲應(yīng)在儲沙庫平臺作業(yè)的情況下使用了橋式起重機，設(shè)備維修與生產(chǎn)存在交叉作業(yè)的問題，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。

　　2、間接原因

　　（1）鉅烽公司未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全教育培訓(xùn)不到位，事故隱患排查不到位，現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管不到位。一是鉅烽公司安全教育培訓(xùn)不到位。鉅烽公司對作業(yè)人員曾憲應(yīng)開展了安全生產(chǎn)崗前培訓(xùn)，但鉅烽公司日常培訓(xùn)頻次不高，導(dǎo)致作業(yè)人員在遇到危險時缺乏必要的安全意識和自我保護(hù)意識，導(dǎo)致其違規(guī)作業(yè)且未能及時逃生。二是鉅烽公司事故隱患排查不到位。鉅烽公司維修管理制度流于形式，未及時進(jìn)行事故隱患排查治理工作，盲目作業(yè)，缺乏相應(yīng)的監(jiān)督管理措施，致使作業(yè)現(xiàn)場存在事故隱患卻仍然進(jìn)行維修作業(yè)。三是鉅烽公司現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管不到位。曾憲應(yīng)獨自開展維修作業(yè)，車間現(xiàn)場監(jiān)管人員未能及時發(fā)現(xiàn)。

　　（2）企業(yè)管理體系不完善且未嚴(yán)格執(zhí)行。一是企業(yè)操作規(guī)程不完善，企業(yè)行車安全操作規(guī)程中未要求操作人員作業(yè)前對周圍環(huán)境進(jìn)行觀察，存在較為明顯的本質(zhì)安全問題。二是執(zhí)行安全管理制度不到位，設(shè)備維修管理與生產(chǎn)管理存在脫節(jié)問題，導(dǎo)致生產(chǎn)期間存在交叉作業(yè)問題。

　　（二）事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定：樂昌市鉅烽機械制造有限公司 “10·24”一般機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對責(zé)任單位、相關(guān)責(zé)任人員和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任單位的處理建議

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，按照事故調(diào)查“四不放過”原則，事故調(diào)查組建議對事故責(zé)任單位、相關(guān)責(zé)任人員和行業(yè)監(jiān)管單位作如下處理：

　　（一）因在事故中遇難免于追責(zé)人員

　　曾憲應(yīng)，鉅烽公司維修作業(yè)人員。在工作中忽視自身工作場所存在的危險因素，安全意識淡薄，沒有遵守公司維修安全管理制度違規(guī)作業(yè)，橋式起重機運行時不能及時撤離至安全區(qū)域。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，但鑒于其已在事故中死亡，故不再追究。

　　（二）建議給予處罰的單位

　　鉅烽公司未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全教育培訓(xùn)不到

　　位，事故隱患排查不到位，現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管不到位等。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款、第二十八條第一款、第四十一條第二款和第四十四條第一款的規(guī)定，建議由樂昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項的規(guī)定，對鉅烽公司給予行政處罰。

　　（四）建議給予處罰的人員

　　1、鐘少華，鉅烽公司法定代表人，作為公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，對鉅烽公司未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對企業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位，事故隱患排查不到位，現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管不到位和企業(yè)管理體系不完善且未嚴(yán)格執(zhí)行負(fù)有責(zé)任，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項、第三項、第五項的規(guī)定，建議由樂昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項的規(guī)定，對鐘少華給予行政處罰。

　　2、鐘景全，鉅烽公司廠長，作為公司安全生產(chǎn)直接負(fù)責(zé)人，對公司的安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，督促員工執(zhí)行安全管理制度不到位，未及時督促、檢查消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項、第六項的規(guī)定，建議由樂昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對鐘景全給予行政處罰。

　　3、馮友純，鉅烽公司維修班負(fù)責(zé)人，作為企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，事故當(dāng)日未認(rèn)真進(jìn)行安全巡查，未及時發(fā)現(xiàn)、制止違規(guī)作業(yè)行為，未認(rèn)真履行崗位安全生產(chǎn)職責(zé)。建議鉅烽公司根據(jù)公司管理規(guī)定對馮友純進(jìn)行處理，并將處理情況報樂昌市應(yīng)急管理局。

　　（五）相關(guān)部門的履職情況

　　樂昌市應(yīng)急管理局和樂昌工業(yè)園管委會負(fù)責(zé)對鉅烽公司的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。樂昌市應(yīng)急管理局按照分類分級監(jiān)督管理的要求，制定了《樂昌市應(yīng)急管理局2021年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》，并按照年度監(jiān)督檢查計劃進(jìn)行監(jiān)督檢查。2021年樂昌市應(yīng)急管理局對鉅烽公司開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查1次，發(fā)現(xiàn)隱患共7項，隱患均已完成整改。樂昌工業(yè)園管委會按照職責(zé)對管理區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況開展了監(jiān)督檢查，2021年樂昌工業(yè)園管委會對鉅烽公司開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查共5次。

　　樂昌市應(yīng)急管理局和樂昌工業(yè)園管委會相關(guān)工作人員監(jiān)督管理中正常履職，建議認(rèn)真反思、總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強安全監(jiān)管，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　五、事故教訓(xùn)及事故防范措施建議

　　（一）事故教訓(xùn)

　　1、作業(yè)員工安全意識淡薄、無視崗位安全管理制度。作業(yè)人員曾憲應(yīng)沒有遵守公司維修部作業(yè)安全管理制度違規(guī)作業(yè)，橋式起重機運行時不能及時逃生。

　　2、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。一是現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管不到位。曾憲應(yīng)獨自開展維修作業(yè)，車間現(xiàn)場監(jiān)管人員未能及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致出現(xiàn)交叉作業(yè)、風(fēng)險疊加。二是執(zhí)行安全管理制度不到位，設(shè)備維修管理與生產(chǎn)管理存在脫節(jié)問題。三是事故隱患排查治理不到位。公司維修管理制度流于形式，未及時進(jìn)行事故隱患排查治理工作，盲目作業(yè)，缺乏相應(yīng)的監(jiān)督管理措施，致使作業(yè)現(xiàn)場存在事故隱患卻仍然進(jìn)行維修作業(yè)。四是安全教育培訓(xùn)不到位。企業(yè)日常安全教育培訓(xùn)頻次不高，崗位員工對維修管理制度了解不足，未認(rèn)識到維修期間嚴(yán)禁交叉作業(yè)。

　　（二）事故防范措施建議

　　1、嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。鉅烽公司要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，企業(yè)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人要督促、檢查本單位的安全管理工作，進(jìn)一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，強化生產(chǎn)作業(yè)過程中各級各類管理人員和從業(yè)人員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程等安全生產(chǎn)執(zhí)行力；針對現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管不到位的問題，加強作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，重點作業(yè)環(huán)節(jié)要落實專人進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督，及時制止違章作業(yè)行為。同時要加強日常安全巡查和組織不定期抽查，扎實做好各項安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作。

　　2、全面開展隱患排查和安全風(fēng)險辨識及管控。鉅烽公司要全面開展地毯式安全隱患排查治理，重點檢視是否存在生產(chǎn)現(xiàn)場交叉作業(yè)、違反安全操作規(guī)程等情形。要全面辨識企業(yè)安全風(fēng)險，從制度、管理、技術(shù)、應(yīng)急、操作、教育等方面進(jìn)行有效管控。

　　3、加強安全教育培訓(xùn)，提高員工安全意識和安全技能。鉅烽公司要牢記事故教訓(xùn)，充分發(fā)揮事故警示作痛，加強企業(yè)員工的安全教育培訓(xùn)，提高員工安全意識、崗位風(fēng)險辨識能力、安全操作技能、應(yīng)急處置能力。

　　4、強化行業(yè)安全監(jiān)管，開展安全大檢查。有關(guān)部門和各生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)吸取此次事故教訓(xùn)，檢討安全生產(chǎn)監(jiān)管存在的問題，改進(jìn)和完善今后的安全監(jiān)管工作，減少和避免類似事故的發(fā)生。針對此次事故暴露的突出問題，樂昌市應(yīng)急管理局和樂昌工業(yè)園管委會要根據(jù)行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管職能責(zé)令事故單位進(jìn)行隱患排查和整改，并組織開展安全生產(chǎn)專項檢查，對轄區(qū)相關(guān)行業(yè)進(jìn)行全面排查，及時消除事故隱患，確保全市安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

樂昌市鉅烽機械制造有限公司 “10·24”

　　一般機械傷害事故調(diào)查組     

　　2021年11月26日